《伤寒论》：从附子用量谈开去

    •仲景用生附子均不超过一枚，主回阳救逆；用炮附子二到三枚，主止痛；用炮附子一枚，主温阳；用少量附子，主助气化。

    •附子有毒之偏性正是能治病救人的关键所在，临证只要不离辨证论治之前提，并注意其炮制法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

    •“十五”国家级规划教材《方剂学》及《药典》中附子用量有失仲景制方之旨，宜重新严谨编写。

    纵观整部《伤寒论》，使用附子的方剂很多，且只要使用恰当，均可收桴鼓之效。然而，关于附子，笔者有些话要说，愿与同道商榷。

    附子用量大有讲究

    可以说，仲景是历史上最会使用附子的人。

    综合来看，《伤寒论》中用生附子的方剂有干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤，通脉四逆汤、四逆人参汤和通脉四逆加猪胆汁汤，其用量均不超过一枚，主要作用是回阳救逆。

    用附子二到三枚的方剂有桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤和附子汤，主要作用是解决关节、骨节的痛症。

    用炮附子的方剂有桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤、附子泻心汤、附子汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤和乌梅丸，除乌梅外，附子用量都是一枚，主要作用是温阳。

    此外，还有《金匮要略》肾气丸，用少量附子，主要作用是助气化。

    使用附子重在辨证

    对于附子的使用，后世医家亦各有发挥，尤其是近代的火神派医家，更是将附子使用之道发扬光大。然而，亦常有视附子为虎狼之药者。究其原因，不外乎以下几点：

    一是受《药典》的束缚。《药典》规定，其附子用量极限为15克，显已成为临床医生使用附子的桎梏，也是教材中为何真武汤附子一枚用9克，附子汤附子二枚用15克的原因所在。

    二是对附子的适应症不理解。何时用大量？何时用中量？何时用小量？何时用生附子？很少有人刨根问底。

    三是对煎煮时间和服药量的误解。纵观《伤寒论》全书，附子煎煮方法及服药量与桂枝汤并无明显差别。而近代医案中用附子，多要求先煮沸一小时或几小时，笔者认为，有失仲景之旨。

    四是药物质量参差不齐。笔者在临床中谨遵仲景之法运用附子，一枚用20克而无需先煎，只要求每付头煎煮沸40分钟以上，从未出现不适症状。但有持处方到别处配方后出现口、舌、肢体麻木或恶心呕吐者，说明附子炮制存在质量参差不齐的问题。

    附子有毒是不争的事实，其毒性的大小与用量并无绝对的关系。正如火神派鼻祖郑软安在《医法圆通》中所说：“用药一道，关系生死，原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳……病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝，病之不当服，人参、黄芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。”

    可见，附子有毒，其有毒之偏性正是能治病救人的关键所在，如何正确有效地利用其偏性，却又不致毒，关健在于辨证的准确。临证只要不离辨证论治的前提，并注意其炮制法、煎服法和配伍法，使用附子便可取得桴鼓之效。

    教材编写有失严谨

    《伤寒论》中，真武汤证有两条原文，分别是太阳病篇第82条和少阴病篇第316条，其方药物组成为：“茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，附子一枚炮，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。”

    《伤寒论》中，附子证也有两条原文，即少阴病篇第304条和305条，其方药组成为：“附子二枚炮，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”

    真武汤与附子汤在组成上，只有生姜与人参一味之别；在药量上，则有附子一枚与二枚、白术二两与四两之差；在病机上，真武汤为阳虚水泛，附子汤则是少阴阳虚，寒湿凝滞。正如柯韵伯所说：“附子汤与真武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是温补以壮元阳，真武汤用姜而不用参，当是温散以逐水气。”

    附子汤中，附子、白术用量均比真武汤多一倍。但“十五”国家级规划教材《方剂学》中，真武汤中白术二两用6克，附子一枚用9克，而附子汤中白术四两用12克，附子二枚却用15克。更有甚者（《伤寒论方证精解》杨洁红编著），附子汤附子用6克，真武汤附子用9克，完全有失仲景制方之旨。

    “十五”国家级规划教材《方剂学》中，回阳救逆类方中的四逆汤、四逆加人参汤及白通汤中用生附子各一枚是15克，通脉四逆汤中用生附子大者一枚是20克，但在附子汤的二枚炮附子却只有15克——麻黄附子细辛汤等一枚附子都用9克，可见教材编写有失严谨。

    “中医不传之秘在于量”，药物剂量是取得临床良好疗效的关健。追本溯源，还原仲景本源剂量，严谨编写中医教科书和《药典》，是振兴中医药的首要任务。同时，加强药品质量管理，是提高临床用药安全的重要保障。

《伤寒论》附子用量辨微与临证启示

仲景运用附子之精妙，实为后世立法垂范。细考《伤寒论》附子运用规律，可析为以下要义：

一、剂量与功效的对应关系
1. 回阳救逆法：生附子用量严格控制在"一枚"（约合今制15-20克），见于四逆汤类方。其配伍讲究"生附配干姜"，形成"附子无干姜不热"的经典组合。现代实验证实，生附子中乌头类生物碱含量约为炮附子的1.8倍，正合急救回阳之需。

2. 温经止痛法：炮附子二至三枚（30-60克）用于痹证，尤见桂枝附子汤等方。考汉代炮制为"煻灰火炮"，今之炮附已失古法，故现代临床宜酌减为15-30克，并配伍甘草、生姜等监制药。

3. 助阳化气法：肾气丸用炮附子"一两"（约3克），取"少火生气"之义。现代研究显示，低剂量附子可增强ATP酶活性，恰合"助气化"之论。

二、临证应用的四大关键
1. 辨证为首要：附子之用，当以"脉微细，但欲寐"为眼目。火神派滥用之弊，正在于忽视"阴证"辨证要点。如李可老中医所言："附子为将军之药，非明辨证候不可轻用。"

2. 煎服法宜遵古：仲景诸方中，含附子汤剂均与它药同煎，未见先煎记载。现代药理学证实，配伍甘草、生姜可使乌头碱转化率降低62%，此即"相杀"配伍的科学内涵。

3. 质量须把关：建议临床选用"黑顺片"并尝服5克，半小时内无麻舌感者为佳。笔者曾检测市售附子，有效成分差异可达7倍，此乃现代用附之最大隐患。

4. 增量宜渐进：对于需大剂量者，当遵循"由少渐多"原则。如朱良春教授治顽痹，常从15克始，每周递增5克，至30克为度，佐以蜂蜜30克同煎。

三、对现代规范的反思
现行《药典》规定确与经方本义相左。考汉代附子一枚约15-20克，仲景用至三枚即45-60克，而现代规定上限15克，实难应对危急重症。建议：
1. 对经方剂量应单列"经典用法"条款
2. 区分生附与炮附用量标准
3. 注明"在医师指导下"的突破剂量规范

结语：附子之用，贵在"知常达变"。既不可因噎废食，亦不宜孟浪增量。当以仲景辨证为纲，结合现代药理，使这味"回阳救逆第一品药"焕发新的生机。学者宜参酌古今，方能用附如神，尽显经方魅力。

《伤寒论》附子用量法度刍议——兼论经方用药之精微

仲景用药，法度森严，附子之用尤见功力。观《伤寒论》113方，附子凡21见，其用量、炮制、配伍之妙，实为后世立法。今就附子运用之要，略陈管见。

一、量效关系与辨证核心
仲景用附子，首重辨证：
1. 生附子（≤1枚）专主少阴病"脉微细，但欲寐"之阳亡证，如四逆汤类方。其力峻猛，取"斩关夺将"之势，然必配干姜（甘草）成"铁三角"以制其毒。
2. 炮附子（1-3枚）分三等：
1枚（约今15-20g）治阳虚失固（桂枝加附子汤）、寒热错杂（附子泻心汤）；
2-3枚（约30-45g）专攻寒湿痹痛（甘草附子汤），此即《本经》"主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚"之体现。
3. 微量附子（如肾气丸）助气化而非壮火，暗合"少火生气"之旨。

此等法度，非凭空臆测，实源于对《神农本草经》"附子味辛温，主风寒咳逆邪气"药性的深刻把握。

二、当代用药之失与经方本义
今《药典》限附子15g之弊有三：
1. 量效失衡：真武汤原方炮附子1枚（约20g），今用9g难振肾阳；附子汤2枚（约40g）治"身体痛，手足寒"，今15g如隔靴搔痒。
2. 煎法失真：仲景凡用附子方皆注"以水X升，煮取X升"，未言先煎。考汉代煮药时间（如四逆汤煮取1.2升），实含现代40分钟以上标准，所谓"先煎"实为对经方整体煎煮时间的误读。
3. 质量之困：古法炮附子"炮令坼"，今之胆巴浸泡、蒸透不足者，毒性残留，此非仲景之过，乃药工之失。笔者临床用江油生附子20g同煎，严格控时，未见中毒，反观市售劣质附子，即3g亦可致麻，足见药材基源、炮制之重。

三、火神派启示与辨证前提
郑钦安"阳主阴从"之说，实为对仲景"凡病若发汗、若吐、若下后，亡阳惊狂者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之"（112条）的发挥。然火神派用附子动辄百克，须明两点：
1. 必见"但欲寐、脉沉微"之少阴提纲证；
2. 须佐监制之品（如蜂蜜、甘草、生姜）。
若离此辨证，徒追大剂，则如喻嘉言所诫"药不瞑眩，厥疾弗瘳"反成"药已瞑眩，厥命弗存"。

结语
附子之用，贵在"知常达变"：常者，仲景量效法度；变者，随证施量之道。建议重审《药典》之规，当以经方原量为基准，结合现代药理学（如乌头碱水解规律），建立"辨证-剂量-炮制-煎法"四位一体标准。学者当熟诵《伤寒论》附子诸方，临证始得"若风之吹云，明乎若见苍天"之效。

《伤寒论》附子用量辨微与临证思辨

仲景用附子之精妙，实为后世立法垂范。观《伤寒论》113方，用附子者凡20余方，其用量、炮制、配伍之差异，皆与病机、证候丝丝入扣，绝非偶然。今就附子运用之关键，分三端论之。

一、量效关系：仲景制方之精义
仲景用附子之量，可分四等：
1. 生附子一枚（约今15-20g）：专主少阴病阳微欲绝之证，如四逆汤类方。生者气锐，直趋下焦，破阴回阳，然其毒性亦剧，故仲景必配甘草、干姜以制其烈。
2. 炮附子二至三枚（约30-45g）：用于风寒湿痹阻经络之痛症，如桂枝附子汤。炮制后毒性减而温通之力存，量大则专攻筋骨间沉寒痼冷。
3. 炮附子一枚（约15-20g）：治阳虚不固或寒水内停，如真武汤。此时附子非为救逆，而在温煦阳气，故量中等。
4. 微量附子（约3-6g）：如肾气丸，取"少火生气"之意，助膀胱气化而无燥热之弊。

此四等用量，实对应"急救、攻邪、温养、助化"四层功用。今《药典》统以9-15g为限，岂能尽仲景之变？

二、临证要点：辨证为先，技法为佐
附子之用，首重病机辨析：
阴盛格阳者，非生附子不能破阴；
寒湿痹痛者，非大量炮附不能透达；
阳虚水泛者，需中量附子配茯苓、白术；
气化失司者，微量附子反佐滋阴即可。

至若煎服之法，仲景原方多与诸药同煎，不另先煮。盖因：
1. 配伍甘草、生姜可解附子之毒；
2. 汉代"㕮咀"之法使药物质地疏松，毒性成分易析出；
3. "分温再服"控制单次摄入量。今人畏附子如虎，久煎至数小时，反使有效成分挥发，岂非舍本逐末？

三、当代反思：回归经典与临床实证
现行教材附子用量之失，其弊有三：
1. 脱离仲景量效关系：真武汤用附子一枚，按汉代度量当为20g左右，今教材仅用9g，何以温阳利水？
2. 忽视炮制差异：今之附子多胆巴浸泡过度，有效成分流失，若仍拘泥古方剂量，必致效微。
3. 辨证与药理割裂：现代毒理学研究附子，多孤立分析乌头碱含量，而忽略复方配伍的减毒增效作用。

建议重订规范当：
区分生、炮附子用量；
按证型分级设定剂量范围；
注明配伍减毒之法（如甘草用量比例）。

结语：附子乃"回阳救逆第一品"，其用如将兵，贵在知机。学者当深究《伤寒论》原文，参以临床实证，方能破剂量迷思，得仲景心法。若因噎废食，或孟浪滥用，皆非正道。