路志正：肝胃不和脾失運 圓機活法消痞滿

    【病案】

    吳某，女，80歲，初診。

    初診（2013年12月31日）：主訴痞滿1月余，噯氣，泛酸，納谷尚馨，口乾，疲勞，夜間睡眠醒時汗出，身熱，再難以入睡，大便1～2日1行，多不成形，小便調，舌體胖質暗有瘀斑，苔薄白，脈沉弦尺弱。

    辨證：濕濁蘊滯，肝胃不和。

    治法：芳香化濁，清膽和胃。

    處方：太子參12克，青蒿12克，柴胡10克，鬱金12克，黃連8克，烏賊骨10克，瓦楞粉（包）15克，竹茹12克，姜半夏9克，婆羅子9克，荷蘇梗（各）12克，炒薏苡仁20克，茯苓20克，炒枳實12克，甘草3克，生薑2片為引。7劑水煎服，日1劑。

    二診（2014年1月7日）：患者述服藥後痞滿、噯氣減半，已不泛酸，夜間燥熱汗出，頭部及下肢無汗，入睡難，口乾不多飲，大便日1行，便質偏軟，小便調，舌體胖質淡暗，苔薄欠潤，根部剝脫，脈同前。

    處方：路志正先生見已收效，予上方加減：青蒿改為15 克，生薑改為1片，以銀柴胡易柴胡、去烏賊骨、茯苓、薏苡仁，加丹參12克，炒棗仁18克，石斛15克以清虛熱、養陰液、安心神。7劑水煎服，日1劑。

    三診：服藥後脘腹脹滿改善，夜間燥熱汗出減，寐後半夜睡眠輕淺，口乾欲飲，近納食馨，易疲勞，服潤劑後，便溏、次數多，矢氣多，小便黃，舌體胖大質淡暗，苔薄見潤，脈細滑。

    辨證：脾虛失運，治宜健脾益氣，溫中止瀉。

    處方：太子參15克，炒白朮12克，炒山藥12克，炒三仙（各）12克，茯苓12克，姜半夏9克，石斛12克，炮姜6克，草蔻仁（後下）5克，車前子（包煎）15克，廣木香9克，防風6克，澤瀉9克，炙甘草6克，黃連3克。10劑水煎服，日1劑。

    四診：服上方後脘腹脹滿改善，噯氣減緩，口乾欲飲，夜間少飲，易疲勞，寐早醒，近因食綠豆粥、百合而胃脘不舒，影響睡眠，大便成形，小便調，舌質暗淡，苔薄，中有裂紋，脈細（胃鏡檢查示淺表性萎縮性胃炎，病理示輕度腸化，HP+）。

    治法：益氣養陰，和胃降逆佐以酸甘化陰法治療。

    處方：西洋參（先煎）8克，麥冬12克，石斛12克，功勞葉15克，炒山藥15克，生谷麥芽（各）20克，瓦楞粉12克，婆羅子10克，綠萼莓9克，玫瑰花12克，建神曲（各）12克，佛手8克，生炙甘草（各）3克，生薑1片為引。10劑水煎服，日1劑。

    五診：服上方後脘腹脹滿明顯減輕，納增，偶見噯氣，口乾欲飲，夜間少飲，疲勞感減輕，西醫檢查各項指標均正常，大小便調，舌質暗，有裂紋，脈沉細小滑。

    處方：原方去石斛、功勞葉，加枇杷葉12克，石見穿12克，再進14劑。

    後隨訪，諸證皆消。

    【按】：痞滿多因外邪內陷、飲食所傷、情志失調或脾胃虛弱等導致中焦氣機不利或虛氣留滯、升降失常，而成胸腹間痞悶滿脹不舒的一種自覺症狀，患者感覺腹部（主要是胃脘部）痞塞不通，脹滿難忍，但觸及不到塊物。

    本案乃濕濁蘊滯，肝胃不和、脾虛失運所致。患者年事已高，虛實夾雜，過施消導則易生他變。路志正先期施以芳香化濁，清膽和胃之法，痞滿減半；二診時，根據脈證，兼顧他證，靈活化裁，改加青蒿、銀柴胡、丹參、炒棗仁、石斛，旨在清虛熱、養陰液、安心神。疾病後期，患者變生他證，則以健脾益氣、溫中止瀉、和胃降逆佐以酸甘化陰法圖之，俾濕濁得化，肝胃調和，脾氣健運,氣機通暢，則痞滿自消，諸證自除，其『持中央、運四旁、怡情志、調升降、顧潤燥、納化常』調理脾胃之思想躍然紙上，值得我輩借鑑。

路志正先生治療肝胃不和兼脾失運化案析義

路志正先生此案，以八旬高齡患者痞滿為主證，貫穿濕濁蘊滯、肝胃失和、脾虛不運、氣陰兩傷四層病機轉變，展現了"持中央而運四旁"的診療思路，尤重斡旋中焦氣機之妙，堪為老年脾胃病辨治範本。

一、初診辨證之精要
患者痞滿伴噯氣泛酸、舌胖瘀斑、脈沉弦尺弱，顯系肝胃不和為本，濕濁蘊滯為標。路老以青蒿、柴胡輕清透達肝膽鬱熱，配黃連、竹茹苦降胃火；更妙在荷蘇梗同用，取蘇梗宣肺疏肝、荷梗升清化濕，形成"肺-肝-胃"三焦氣機調暢之勢。佐以烏賊骨、瓦楞粉制酸而不斂邪，薏苡仁、茯苓滲濕兼護脾陽，體現"治中焦如衡"的用藥藝術。

二、次診轉方之樞機
二診燥熱汗出、苔剝等陰傷之象顯露，路老迅即調整策略：以銀柴胡易柴胡，減生薑用量，加石斛、丹參養陰活血。此際保留青蒿增至15克，既清虛熱又不傷陰，暗合葉桂"青蒿劫營分熱"之旨。去茯苓、薏苡仁等滲利之品，防其助燥，反映"老年病如燭照風前，當隨證更方"的臨證智慧。

三、三診治脾之深意
便溏、矢氣、疲勞諸症凸顯脾虛失運，路老轉投參苓白朮散化裁，尤重炮姜與草蔻仁的配伍：炮姜溫中止瀉，草蔻仁醒脾化濕，二者相得益彰。更佐車前子分利止瀉，取"利小便實大便"之法，然配防風升清，木香調氣，形成"升-降-運"立體治法，深得東垣脾胃學說精髓。

四、末診養陰之權衡
面對胃陰虧耗兼萎縮性胃炎病理改變，路老以西洋參、麥冬、石斛甘涼濡潤，卻佐以玫瑰花、綠萼梅疏肝和胃，使滋陰不礙氣機。更用生炙甘草各3克，既取生者清熱解毒抗HP，又以炙者甘緩補中，體現"一藥兩用"之巧思。

結語
此案四診環環相扣，始終把握"疏肝不忘健脾，化濕兼顧養陰"的原則。路老對老年脾胃病"虛實夾雜"特點的深刻認知，以及"方隨證轉"的圓機活法，啟示後學：治痞滿當以調和肝脾為要，而老年患者尤需重視氣陰雙補、剛柔相濟的用藥尺度。其辨證之精準、方藥之靈動，實為國醫大師臨床心法之典範。

路志正先生治療肝胃不和兼脾失健運醫案析義

路志正先生此案以"痞滿"為主證，展現了從肝胃不和到脾虛失運的動態辨治過程，其圓機活法尤值玩味。茲就理法方藥析解如下：

一、病機層次剖析
首診見痞滿、噯氣、泛酸，顯系肝胃不和；然舌胖暗、便溏、疲勞，已露脾虛濕蘊之象。路老明察"濕濁蘊滯"為本，"肝胃不和"為標，形成"土虛木乘"之局。夜間燥熱汗出非純陰虛，實乃濕郁化熱、少陽樞機不利所致，故脈見沉弦尺弱，提示病涉三焦氣化。

二、治法次第演進
1. 初診清疏並行：以青蒿、柴胡透達少陽，黃連、竹茹清膽和胃，佐太子參、薏苡仁健脾滲濕，體現"治肝可以安胃"（葉天士語）之旨。尤妙在用婆羅子、荷蘇梗芳香醒脾，契合"濕濁非芳香不化"（【臨證指南醫案】）之訓。

2. 二診轉柔養陰：見熱象減而陰傷顯（苔剝欠潤），即減辛燥之品，加石斛、棗仁養陰安神。銀柴胡代柴胡，取其"清虛熱而不傷正"（【本草正義】）之性，足見用藥如用兵。

3. 三診健脾固本：當標證緩解，立即轉投參、術、山藥健運中州，佐炮姜、草蔻溫中，暗合東垣"脾胃虛則九竅不通"之論。防風、木香升清降濁，深得"脾宜升則健"（【醫門法律】）三昧。

4. 四診酸甘化陰：針對胃陰虧虛（舌裂）及HP感染，用西洋參、麥冬益氣養陰，綠萼梅、玫瑰花疏肝不燥，更以生炙甘草同施，取"甘守津還"（吳鞠通語）之意。

三、用藥特色管窺
1. 動靜相宜：如鬱金配婆羅子，行氣而不破氣；炒三仙佐石斛，消補兼施。
2. 斡旋氣機：荷梗升清，枳實降濁，暗含"脾胃為氣機升降之樞"（黃元御語）的學術思想。
3. 防微杜漸：初診即用太子參預護脾胃，三診見便溏即投車前子分利止瀉，體現"治未病"思維。

四、臨證啟示
1. 老年病機特點：本案八旬患者呈現"虛實夾雜"之態，路老始終把握"疏肝不忘健脾，祛濕慎防傷陰"的原則，深合【內經】"年長則求之於府"之訓。
2. 微觀辨證結合：末診參考胃鏡結果調整治法，展現"辨病-辨證相結合"的現代中醫思維。

要之，此案層層遞進，法隨證變，堪稱"調肝和胃以治標，運脾化濕以固本"之典範，非深諳【內經】"升降出入"之奧義者不能為也。學者當於此處細味"圓機活法"之真諦。