路志正：肝胃不和脾失运 圆机活法消痞满

    【病案】

    吴某，女，80岁，初诊。

    初诊（2013年12月31日）：主诉痞满1月余，嗳气，泛酸，纳谷尚馨，口干，疲劳，夜间睡眠醒时汗出，身热，再难以入睡，大便1～2日1行，多不成形，小便调，舌体胖质暗有瘀斑，苔薄白，脉沉弦尺弱。

    辨证：湿浊蕴滞，肝胃不和。

    治法：芳香化浊，清胆和胃。

    处方：太子参12克，青蒿12克，柴胡10克，郁金12克，黄连8克，乌贼骨10克，瓦楞粉（包）15克，竹茹12克，姜半夏9克，婆罗子9克，荷苏梗（各）12克，炒薏苡仁20克，茯苓20克，炒枳实12克，甘草3克，生姜2片为引。7剂水煎服，日1剂。

    二诊（2014年1月7日）：患者述服药后痞满、嗳气减半，已不泛酸，夜间燥热汗出，头部及下肢无汗，入睡难，口干不多饮，大便日1行，便质偏软，小便调，舌体胖质淡暗，苔薄欠润，根部剥脱，脉同前。

    处方：路志正先生见已收效，予上方加减：青蒿改为15 克，生姜改为1片，以银柴胡易柴胡、去乌贼骨、茯苓、薏苡仁，加丹参12克，炒枣仁18克，石斛15克以清虚热、养阴液、安心神。7剂水煎服，日1剂。

    三诊：服药后脘腹胀满改善，夜间燥热汗出减，寐后半夜睡眠轻浅，口干欲饮，近纳食馨，易疲劳，服润剂后，便溏、次数多，矢气多，小便黄，舌体胖大质淡暗，苔薄见润，脉细滑。

    辨证：脾虚失运，治宜健脾益气，温中止泻。

    处方：太子参15克，炒白术12克，炒山药12克，炒三仙（各）12克，茯苓12克，姜半夏9克，石斛12克，炮姜6克，草蔻仁（后下）5克，车前子（包煎）15克，广木香9克，防风6克，泽泻9克，炙甘草6克，黄连3克。10剂水煎服，日1剂。

    四诊：服上方后脘腹胀满改善，嗳气减缓，口干欲饮，夜间少饮，易疲劳，寐早醒，近因食绿豆粥、百合而胃脘不舒，影响睡眠，大便成形，小便调，舌质暗淡，苔薄，中有裂纹，脉细（胃镜检查示浅表性萎缩性胃炎，病理示轻度肠化，HP+）。

    治法：益气养阴，和胃降逆佐以酸甘化阴法治疗。

    处方：西洋参（先煎）8克，麦冬12克，石斛12克，功劳叶15克，炒山药15克，生谷麦芽（各）20克，瓦楞粉12克，婆罗子10克，绿萼莓9克，玫瑰花12克，建神曲（各）12克，佛手8克，生炙甘草（各）3克，生姜1片为引。10剂水煎服，日1剂。

    五诊：服上方后脘腹胀满明显减轻，纳增，偶见嗳气，口干欲饮，夜间少饮，疲劳感减轻，西医检查各项指标均正常，大小便调，舌质暗，有裂纹，脉沉细小滑。

    处方：原方去石斛、功劳叶，加枇杷叶12克，石见穿12克，再进14剂。

    后随访，诸证皆消。

    【按】：痞满多因外邪内陷、饮食所伤、情志失调或脾胃虚弱等导致中焦气机不利或虚气留滞、升降失常，而成胸腹间痞闷满胀不舒的一种自觉症状，患者感觉腹部（主要是胃脘部）痞塞不通，胀满难忍，但触及不到块物。

    本案乃湿浊蕴滞，肝胃不和、脾虚失运所致。患者年事已高，虚实夹杂，过施消导则易生他变。路志正先期施以芳香化浊，清胆和胃之法，痞满减半；二诊时，根据脉证，兼顾他证，灵活化裁，改加青蒿、银柴胡、丹参、炒枣仁、石斛，旨在清虚热、养阴液、安心神。疾病后期，患者变生他证，则以健脾益气、温中止泻、和胃降逆佐以酸甘化阴法图之，俾湿浊得化，肝胃调和，脾气健运,气机通畅，则痞满自消，诸证自除，其“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”调理脾胃之思想跃然纸上，值得我辈借鉴。

路志正先生治疗肝胃不和兼脾失运化案析义

路志正先生此案，以八旬高龄患者痞满为主证，贯穿湿浊蕴滞、肝胃失和、脾虚不运、气阴两伤四层病机转变，展现了"持中央而运四旁"的诊疗思路，尤重斡旋中焦气机之妙，堪为老年脾胃病辨治范本。

一、初诊辨证之精要
患者痞满伴嗳气泛酸、舌胖瘀斑、脉沉弦尺弱，显系肝胃不和为本，湿浊蕴滞为标。路老以青蒿、柴胡轻清透达肝胆郁热，配黄连、竹茹苦降胃火；更妙在荷苏梗同用，取苏梗宣肺疏肝、荷梗升清化湿，形成"肺-肝-胃"三焦气机调畅之势。佐以乌贼骨、瓦楞粉制酸而不敛邪，薏苡仁、茯苓渗湿兼护脾阳，体现"治中焦如衡"的用药艺术。

二、次诊转方之枢机
二诊燥热汗出、苔剥等阴伤之象显露，路老迅即调整策略：以银柴胡易柴胡，减生姜用量，加石斛、丹参养阴活血。此际保留青蒿增至15克，既清虚热又不伤阴，暗合叶桂"青蒿劫营分热"之旨。去茯苓、薏苡仁等渗利之品，防其助燥，反映"老年病如烛照风前，当随证更方"的临证智慧。

三、三诊治脾之深意
便溏、矢气、疲劳诸症凸显脾虚失运，路老转投参苓白术散化裁，尤重炮姜与草蔻仁的配伍：炮姜温中止泻，草蔻仁醒脾化湿，二者相得益彰。更佐车前子分利止泻，取"利小便实大便"之法，然配防风升清，木香调气，形成"升-降-运"立体治法，深得东垣脾胃学说精髓。

四、末诊养阴之权衡
面对胃阴亏耗兼萎缩性胃炎病理改变，路老以西洋参、麦冬、石斛甘凉濡润，却佐以玫瑰花、绿萼梅疏肝和胃，使滋阴不碍气机。更用生炙甘草各3克，既取生者清热解毒抗HP，又以炙者甘缓补中，体现"一药两用"之巧思。

结语
此案四诊环环相扣，始终把握"疏肝不忘健脾，化湿兼顾养阴"的原则。路老对老年脾胃病"虚实夹杂"特点的深刻认知，以及"方随证转"的圆机活法，启示后学：治痞满当以调和肝脾为要，而老年患者尤需重视气阴双补、刚柔相济的用药尺度。其辨证之精准、方药之灵动，实为国医大师临床心法之典范。

路志正先生治疗肝胃不和兼脾失健运医案析义

路志正先生此案以"痞满"为主证，展现了从肝胃不和到脾虚失运的动态辨治过程，其圆机活法尤值玩味。兹就理法方药析解如下：

一、病机层次剖析
首诊见痞满、嗳气、泛酸，显系肝胃不和；然舌胖暗、便溏、疲劳，已露脾虚湿蕴之象。路老明察"湿浊蕴滞"为本，"肝胃不和"为标，形成"土虚木乘"之局。夜间燥热汗出非纯阴虚，实乃湿郁化热、少阳枢机不利所致，故脉见沉弦尺弱，提示病涉三焦气化。

二、治法次第演进
1. 初诊清疏并行：以青蒿、柴胡透达少阳，黄连、竹茹清胆和胃，佐太子参、薏苡仁健脾渗湿，体现"治肝可以安胃"（叶天士语）之旨。尤妙在用婆罗子、荷苏梗芳香醒脾，契合"湿浊非芳香不化"（《临证指南医案》）之训。

2. 二诊转柔养阴：见热象减而阴伤显（苔剥欠润），即减辛燥之品，加石斛、枣仁养阴安神。银柴胡代柴胡，取其"清虚热而不伤正"（《本草正义》）之性，足见用药如用兵。

3. 三诊健脾固本：当标证缓解，立即转投参、术、山药健运中州，佐炮姜、草蔻温中，暗合东垣"脾胃虚则九窍不通"之论。防风、木香升清降浊，深得"脾宜升则健"（《医门法律》）三昧。

4. 四诊酸甘化阴：针对胃阴亏虚（舌裂）及HP感染，用西洋参、麦冬益气养阴，绿萼梅、玫瑰花疏肝不燥，更以生炙甘草同施，取"甘守津还"（吴鞠通语）之意。

三、用药特色管窥
1. 动静相宜：如郁金配婆罗子，行气而不破气；炒三仙佐石斛，消补兼施。
2. 斡旋气机：荷梗升清，枳实降浊，暗含"脾胃为气机升降之枢"（黄元御语）的学术思想。
3. 防微杜渐：初诊即用太子参预护脾胃，三诊见便溏即投车前子分利止泻，体现"治未病"思维。

四、临证启示
1. 老年病机特点：本案八旬患者呈现"虚实夹杂"之态，路老始终把握"疏肝不忘健脾，祛湿慎防伤阴"的原则，深合《内经》"年长则求之于府"之训。
2. 微观辨证结合：末诊参考胃镜结果调整治法，展现"辨病-辨证相结合"的现代中医思维。

要之，此案层层递进，法随证变，堪称"调肝和胃以治标，运脾化湿以固本"之典范，非深谙《内经》"升降出入"之奥义者不能为也。学者当于此处细味"圆机活法"之真谛。