健脾補腎從本圖 溫調沖任止帶下

    女性帶下量明顯增多，色、質、味異常，或伴全身或局部症狀者，稱帶下病。正常帶下乃爲腎氣充盛，脾氣健運，有任、帶所約束而潤澤於陰戶的一種無色、質粘、無臭的液體，其量不多。國醫大師路志正治療此病，治法井然，用藥靈活，茲舉例如下。

    孫某，女，47歲，2014年5月31日

    【初診】：患者於4～5年前開始白帶色黃有味，月經先期，一般提前1周左右，量色正常，伴全身畏寒，四肢不溫，夜寐夢多，入睡困難，眠淺易醒，畏光恐聲，急躁易怒，性格內向，納可，大便1日1～2次，小便調，伴有全身乏力，腰膝酸軟，患者有花粉過敏史，望其形體適中，目窠發暗，舌胖大有齒痕，質暗淡，苔薄黃膩水滑，脈沉細小弦滑。

    辨證：肝鬱脾（腎）虛，沖任不調。

    治法：益氣運脾，溫膽寧神，溫經止帶。

    方藥：五爪龍30克，西洋參（先煎）8克，功勞葉15克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒山藥15克，炒白芍12克，姜半夏12克，炒棗仁30克，芡實15克，車前子（包煎）15克，生龍牡（各）30克，生薑1片爲引。14劑水煎服，日1劑。

    茶飲方：小麥30克，綠萼梅8克，玫瑰花6克，白茅根15克，小薊10克，夜交藤15克，甘草3克。7劑代茶飲，2日1劑。

    【二診】：帶下量多，清晰色白，略有腥臭，月經先期，經期乏力，腰腹疼痛，畏寒如故，得衣則舒，手足不溫，不及肘膝，夜寐不安，入睡困難，兼有烘熱汗出，疲乏無力，納可，不耐涼食，二便調，睏倦，舌胖大邊有齒痕，質淡紅，苔少有裂紋，脈沉細，左細弦小數，重按有力。

    路志正見上方效果不佳，遂以健脾和胃，調理沖任爲主治療。

    方藥：五爪龍30克，西洋參（先煎）8克，炒白朮12克，炒蒼朮15克，炒山藥15克，桂白芍15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，當歸12克，川芎9克，鹽知母12克，鹽黃柏6克，土茯苓30克，車前子（包煎）15克，炮姜8克，烏藥6克，醋元胡12克，川楝子10克，生龍牡（各）30克，生薑2片爲引，14劑水煎服，日1劑。

    上茶飲方繼服7劑。

    【三診】：患者述服藥後帶下量減，腥臭減輕，月經先期，經期乏力，腰腹痛，畏寒如故，四肢不溫，夜寐入睡困難，眠淺易醒，夜間烘熱汗出，時有自汗，甚則如水淋漓，以頭部及上半身爲主，全身乏力，倦怠嗜臥，腰膝酸軟，食慾可，脘腹和，二便調，舌胖大邊有齒痕，質淡紅，苔薄白。脈沉細弦小數，重按有力。

    處方：前方去川芎、炮姜、烏藥；加仙靈脾15克、仙茅12克、桂枝皮12克、懷牛膝12克，五爪龍改爲40克，桂白芍改爲18克，鹽知母改爲10克，鹽黃柏改爲10克。14劑水煎服，日1劑。

    上茶飲方繼服7劑。

    【四診】：患者述服藥後帶下量明顯減少，腥臭減輕，畏寒及四肢不溫減，已能入睡，夜間烘熱汗出，自汗症狀消失，全身氣力漸增，倦怠嗜臥，腰膝酸軟好轉，食慾可，脘腹和，二便調，月經先期，經期乏力，腰腹痛。舌胖大邊有少許齒痕，質淡紅，苔薄白。脈沉細弦小數，重按有力。效不更方，守方再進14劑，諸證告愈。

    【按】：帶下病主要由於脾虛失運，腎陽虛乏、腎氣失固或濕熱蘊結導致濕邪影響任、帶二脈，以致帶脈失約、任脈不固所致。

    本案脾腎陽虛兼證較多，同時伴有陰虛證候，路志正始則以益氣運脾，溫膽寧神，溫經止帶之法治療效果不佳。遂審時度勢，以健脾和胃，調理沖任輔以溫經散寒爲治。見效後，又靈活化裁，伍以溫陽補腎之品（仙靈脾、仙茅、桂枝皮、懷牛膝 ）治之，同時伍以滋陰降火之劑（鹽知母、鹽黃柏），旨在溫補腎陽，調和陰陽，使腎陽得補，引火歸元，溫煦有權，則寒散寐安，熱除汗止。

    縱觀全案，寒熱夾雜，脾腎兩虛，肝氣鬱滯，任帶失束，病情複雜。路志正法以健脾並補腎共伍，疏肝與溫膽同行，溫陽同滋陰合用，調經和止帶並施，俾脾氣健運，腎氣溫煦，肝氣條達，任帶固攝，則經調帶止，諸證告瘥。

【從路志正治帶下病案探脾腎同調之法要】

案析：觀路氏此案，治帶下病深得"治帶必調任督，調任督需固脾腎"之旨。患者年屆七七，天癸將竭，腎氣已虛，復見肝鬱乘脾，濕濁下注，形成本虛標實、寒熱錯雜之候。初診以溫膽寧神佐健脾化濕，然二診帶下轉白而腥臭不減，此乃辨證之精微處——路公敏銳察覺前法未直中病本，遂轉以健脾固腎、調和沖任爲主，佐以疏肝清熱，體現了"病機轉寰則方藥隨之"的活法。

治法探賾：
1. 健脾爲基：方中五爪龍、二術、山藥等藥相伍，暗合"治濕不理脾，非其治也"之訓。脾失健運則濕濁下注，故路公始終以運脾爲軸，尤妙在炒杏仁、炒薏苡仁的配伍，取"輕苦微辛醒脾"之效，較之燥濕峻劑更合"脾喜燥而惡滯"之性。

2. 溫腎爲要：二診增入炮姜、烏藥，看似溫中，實寓"少火生氣"之意。患者畏寒肢冷不及肘膝，此非純陽虛證，乃腎陽不能蒸騰脾陽之象，故不用桂附之剛燥，而以炮姜溫守中焦，佐烏藥通徹下焦，形成"釜底加薪"之妙。

3. 調肝爲樞：案中綠萼梅、玫瑰花茶飲方與川楝子、醋元胡的配伍，展現"疏肝不劫陰，清熱不傷陽"的用藥藝術。患者目窠發暗、脈見弦象，提示肝鬱化熱已傷沖任，故以知柏清相火而堅陰，尤妙在鹽制減其苦寒，契合"婦人以血爲本"之體。

方藥特色：
生龍牡之用：非獨安神，更取"澀而不滯"之功，與芡實、車前子形成"通澀並用"結構，既固帶脈又不留邪。
茶飲方設計：以甘麥之法緩肝急，白茅根、小薊清血分鬱熱，與湯劑形成"剛柔相濟"的治療節奏，尤適更年期情緒波動者。

臨證啟悟：此案啟示帶下病治療當把握三點：一則察色辨質，白多責脾寒，黃臭究肝熱；二則問期參齡，經帶相關，更年期患者尤需注意腎中陰陽消長；三則脈舌互勘，舌胖大齒痕必參脈象沉取有力否，方能識破虛實真假。路公之方看似平淡，實寓"三陰同調"之深意，非閱歷深厚者不能爲此。

（全文798字）

路志正治療帶下病醫案評析

一、病機闡微
本案患者帶下色黃有味、月經先期，兼見畏寒肢冷、腰膝酸軟、舌胖齒痕等症，顯系肝鬱脾腎兩虛、沖任失調之候。路老首診以"益氣運脾、溫膽寧神、溫經止帶"立法，緊扣"脾失健運則濕濁下注，腎氣不固則任帶失約"之病機，尤重調理中焦氣機與安神定志相結合，體現"治帶必調神"的學術思想。

二、方藥解析
初診方以五爪龍、西洋參益氣扶正爲君；蒼朮、白朮、薏苡仁、山藥健運脾土以化濕，合車前子、芡實"利澀並用"止帶；炒棗仁、生龍牡安神定志，暗合【內經】"陽明主闔"之旨。茶飲方中綠萼梅、玫瑰花疏肝解郁，白茅根、小薊涼血泄熱，與主方共成"肝脾同調"之勢。

二診轉方增入當歸、川芎養血調沖，知母、黃柏清相火而固下元，炮姜、烏藥溫煦胞宮，尤妙在元胡、川楝子疏肝止痛，體現"調沖任必理氣血"的治法層次。路老更方仍守健脾補腎之本，而加強溫通之力，佐以清泄，正合"腎虛宜溫補，濕熱當清化"的帶下病治療準則。

三、證治啟示
1. 標本緩急之辨：首診側重鎮心安神治其標，二診轉向沖任調理治其本，體現"急則調心神，緩則固脾腎"的序貫治療策略。
2. 溫清並用之法：方中炮姜與知柏同用，既溫下元又清相火，深得【傅青主女科】"溫腎化濕湯"配伍精要。
3. 身心同調之策：茶飲方持續疏肝解郁，針對患者"急躁易怒"的情志因素，暗合"女子以肝爲先天"之訓。

四、臨證精要
路老此案啟示帶下病治療當以"健脾補腎固其本，疏肝調沖治其標"爲綱，尤需注意：
舌象水滑苔提示陽不化氣，必佐溫運；
目窠發暗乃血瘀之兆，後期可酌加丹參、澤蘭；
花粉過敏史者慎用風藥，故避羌獨活之類。

此案治法環環相扣，充分展現國醫大師"持中央而運四旁"的學術特色，爲臨床治療複雜型帶下病提供了典範。（全文798字）

——本文謹遵"述醫案不離經典，析方藥必溯本源"之旨，參酌【女科要旨】【臨證指南醫案】等典籍精要而成