路志正：健脾清心緩圖治養血安神愈失眠

    失眠亦稱不寐或『不得眠』、『不得臥』，是指經常不能獲得正常睡眠為特徵的一種病症。失眠的病情輕重不一，輕者有入睡困難，有寐而易醒，有醒後不能再寐，亦有時寐時醒等，嚴重者則整夜不能入寐。

    國醫大師路志正治療失眠，先期治以健脾益氣、溫膽寧心之法取效；中期施以清膽寧心、養血安神之法緩圖；後期則以清熱養陰、補肝養血之法收功。療效顯著，現介紹如下。

    【病案】

    李某，女，65歲 ，北京人。就診時令：霜降。就診時間: 2014年10月20日。

    患者主訴失眠一年余。證見失眠、心悸、心慌，四肢不溫、腹脹、呃逆，納可，口乾欲飲，兩目乾澀，小便調，大便略干。望其舌體胖大，質暗淡、苔薄黃、邊有齒痕，診其脈沉澀。

    病機：脾虛失運、脾胃不和、心膽氣虛。

    治法：健脾益氣，溫膽寧心。

    方藥：太子參15克，竹茹12克，姜半夏12克，茯苓皮30克， 杏仁9克，炒薏苡仁30克，桂枝8克，赤芍12克， 浮小麥12克，僵蠶8克， 枳實15克， 佩蘭12克，蘇梗12克，枇杷葉12克，生龍牡(先煎) 各30克。共計7劑，水煎服，日1劑。

    二診：患者述服藥後，失眠好轉、腹脹、呃逆消失，因鉀低導致心律失常，服前方血壓穩定，昨夜發作一次，心悸，目不清， 口乾欲飲、疲乏、畏寒，大便調，雙足水冷，寒上衝心。望其舌體胖大，邊有齒痕，質暗紅，苔薄黃微膩，診其脈沉澀。

    路志正見食納復調，脘腹已和，故於上方去杏仁、炒薏苡仁、赤芍、浮小麥、僵蠶、枳實、佩蘭、蘇梗、枇杷葉、龍牡理氣健脾益氣，潤燥鎮潛之品，仿溫膽湯意化裁治之。

    方藥：西洋參(先煎)10克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，厚朴花12克，茯苓30克，炮姜6克，桂枝8克，馬鞭草10克，姜半夏12克，細辛3克，炒枳實12克，婆羅子10克，竹茹12克，陳皮8克，炙甘草10克。共計14劑，水煎服，日1劑。

    三診：述服藥後，心悸改善，寐入睡難（服安定1片後休息5～6小時），四肢不溫，畏寒有減，偶見心前區不適，晚餐前多見，二便不調，舌質暗淡，脈沉澀。上方炮姜改8克，炒棗仁20克，以溫中散寒，養血安神。再進14劑。

    四診：患者述服藥後，心悸較前好轉，寐仍難以入睡，雙足不溫，納少，飲食時汗出，大便1日1次，成形，小便調，口乾舌燥多飲，兩目乾澀，近日晨起後心慌，望其舌質暗紅，舌體胖大苔薄膩中有裂紋，診其左脈沉弦，右脈沉澀。路志正於上方加入清熱養陰、補肝養血、鎮潛安神之品。

    方藥: 五爪龍30克，西洋參(先煎)30克，桔梗10克，當歸12克，川芎9克，桂白芍15克，炒棗仁20克，神曲(各)12克，黃精 9克，炒白朮12克，生谷芽20克，生麥芽20克，鬱金12克，枇杷葉12克， 生龍牡（先煎）各30克。共計14劑，水煎服，日1劑。

    茶飲方：麥冬12克，五味子5克，西洋參（先煎）6克，小麥15克，7劑 ，2日1劑，代茶飲。

    五診：患者述服上藥後，失眠、心悸較前明顯好轉，雙足欠溫，納可、二便調，口乾舌燥、兩目乾澀減輕，晨起心慌無，望其舌質暗紅，舌體胖大苔薄膩，診其左脈沉弦，右脈沉。路老見已收功，守方而行，再進14劑，諸症皆消。

    【按】：失眠的病因多樣，或思慮勞倦太過，傷及心脾；或陽不交陰，心腎不交；或陰虛火旺，肝陽擾動；或心虛膽怯，心神不安；或胃氣不和，夜臥不安，其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。【素問•逆調論篇】：『陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰：胃不和則臥不安，此之謂也。』 【景岳全書•不寐】 ：『如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也……思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳』。

    【景岳全書•不寐】引徐東皋曰：『痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠……。有體氣素盛偶為痰火所致，不得眠者，宜先用滾痰丸，次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱，或因過勞，或因病後，此為不足，宜用養血安神之類。凡病後及婦人產後不得眠者，此皆血氣虛而心脾二髒不足，雖有痰火，亦不宜過於攻，治仍當以補養為君，或佐以清痰降火之藥。』

    患者心悸失眠屬脾虛失運、脾胃不和、心膽氣虛所致。路志正先期治以健脾益氣，溫膽寧心之法取效；中期施以清膽寧心、養血安神之法緩圖；後期則以清熱養陰、補肝養血之法收功。縱觀全案，路志正根據證候、舌脈變化，適當化裁加減，取捨有度，或補瀉同用、或溫清並伍、或疏利相使、或鎮潛相須；或茶飲輔治。由此，可以窺見國醫大師對於複雜病證，圓機活法、豐富多彩的辨治特色。

路志正先生治療失眠症醫案評析

失眠一症，古稱"不寐"，首載於【內經】。【靈樞·大惑論】詳述其病機為"衛氣不得入於陰，常留於陽"，而路志正先生此案治療思路深得【內經】要旨，又參合後世諸家學說，其辨證施治層次分明，值得深入探討。

一、病機辨析
本案患者年逾花甲，症見失眠伴心悸、四肢不溫、腹脹等，舌象胖大齒痕，脈沉澀，顯系本虛標實之候。路老辨為"脾虛失運、脾胃不和、心膽氣虛"，實宗李東垣脾胃學說，又合【三因極一病證方論】溫膽湯證治思想。脾虛失運則津液不布，故見口乾目澀；中焦氣滯故現腹脹呃逆；心膽氣虛則神不安舍，發為失眠心悸。其脈沉澀、舌質暗淡，更提示陽虛血瘀之變。

二、治法方藥分析
首診以太子參、茯苓皮健脾益氣為君，取四君子湯之意；竹茹、半夏、枳實、陳皮（後入）組成溫膽湯骨架，化痰寧心；桂枝、赤芍取桂枝湯調和營衛之功；生龍牡鎮驚安神。尤妙在用杏仁、枇杷葉宣降肺氣，暗合"治中焦如衡，非平不安"之旨。

二診見脘腹已和，遂去理氣之品，專主溫膽湯化裁。西洋參易太子參，更益陰氣；加蒼朮、白朮強化健脾；炮姜、細辛溫陽散寒，針對四肢不溫。此時治法已由健脾和胃轉向溫陽安神，體現"急則治標，緩則治本"原則。

三診炮姜加量併入炒棗仁，取【金匱要略】酸棗仁湯意，養血與溫陽並舉。路老用藥如用兵，前期重在調理中焦氣機，中期側重溫養心陽，後期則注重養血安神，步步為營，層次井然。

三、學術特色管窺
1. 脾胃為樞：本案始終注重調理脾胃，印證路老"持中央以運四旁"的學術思想。即使見心悸等上焦症狀，仍以和中為要。
2. 分階段論治：先實脾，次溫膽，終養心，體現"治病必求於本"的辨證思維。
3. 用藥精當：如用婆羅子疏肝而不傷陰，馬鞭草活血而不耗氣，可見其用藥之精微。

四、臨證啟示
此案提示治療老年失眠需注意：
1. 重視陽氣虛衰與痰瘀互結的特殊病機
2. 調理脾胃為治療關鍵環節
3. 安神藥需配伍得當，避免一味重鎮
路老此案融匯了【內經】病機理論、仲景辨證方法和東垣脾胃學說，堪稱中醫治療失眠的典範之作，其辨證思路與用藥技巧，值得後學反覆揣摩。

路志正先生治療失眠醫案析義

國醫大師路志正此則醫案，實為展現中醫辨證論治精髓之典範。案中患者年逾花甲，失眠經年，兼見心悸、腹脹、四肢不溫等症，路老以"健脾清心、養血安神"為綱，分階段施治，其理法方藥之精妙，值得深入剖析。

一、病機辨析
患者舌體胖大邊有齒痕，顯系脾虛濕蘊之象；脈沉澀提示氣血運行不暢；而心悸、目澀又見陰血不足。路老斷為"脾虛失運、心膽氣虛"，實乃把握病機關鍵。脾為後天之本，脾失健運則氣血生化無源，上不能養心，下不能溫煦四末，外不能濡潤孔竅，遂成此虛實夾雜之候。

二、治法次第
首診以六君子湯合溫膽湯化裁，取太子參、茯苓皮健脾益氣，竹茹、半夏化痰和胃，佐桂枝、赤芍調和營衛，更用生龍牡鎮心安神，體現"治中焦以達四旁"之旨。待脾胃樞機得轉，二診即減鎮潛之品，專以溫膽湯調理氣機，佐細辛、炮姜溫通陽氣，此"膽胃同治"之妙法。至三診增炒棗仁至20克，乃取"肝苦急，急食甘以緩之"經旨，完成由健脾到養肝的治法轉換。

三、用藥特色
1. 蒼朮、白朮同用：遵張元素"蒼朮治濕，白朮補脾"之說，健脾燥濕並行不悖。
2. 炮姜、細辛配伍：取"辛甘化陽"之義，溫補中陽而不燥烈，尤宜老年患者。
3. 浮小麥、棗仁並用：暗合甘麥大棗湯意，養心安神而兼顧斂汗除煩。
4. 劑量講究：桂枝僅用8克，取其"少火生氣"之效；茯苓用至30克，凸顯"治濕必利小便"之則。

四、啟示
此案啟示後學：治失眠不可囿於安神定志一法，當首辨臟腑虛實。路老從脾胃論治，正合【內經】"胃不和則臥不安"之訓。其用藥輕靈，注重氣機升降，尤善運用對藥，如枳實配竹茹化痰熱，蒼朮配厚朴花運脾濕，處處體現"調理氣機為要"的學術思想。

今人治失眠多妄用重鎮之品，或濫投滋陰之劑，觀此案可知：辨證精確方能效如桴鼓。路老層層遞進的治療策略，堪為中醫"辨證論治、分期施治"的活教材。學者當於此細究其處方背後的思維脈絡，方能得中醫臨證之三昧。