路志正：健脾清心缓图治养血安神愈失眠

    失眠亦称不寐或“不得眠”、“不得卧”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。失眠的病情轻重不一，轻者有入睡困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。

    国医大师路志正治疗失眠，先期治以健脾益气、温胆宁心之法取效；中期施以清胆宁心、养血安神之法缓图；后期则以清热养阴、补肝养血之法收功。疗效显著，现介绍如下。

    【病案】

    李某，女，65岁 ，北京人。就诊时令：霜降。就诊时间: 2014年10月20日。

    患者主诉失眠一年余。证见失眠、心悸、心慌，四肢不温、腹胀、呃逆，纳可，口干欲饮，两目干涩，小便调，大便略干。望其舌体胖大，质暗淡、苔薄黄、边有齿痕，诊其脉沉涩。

    病机：脾虚失运、脾胃不和、心胆气虚。

    治法：健脾益气，温胆宁心。

    方药：太子参15克，竹茹12克，姜半夏12克，茯苓皮30克， 杏仁9克，炒薏苡仁30克，桂枝8克，赤芍12克， 浮小麦12克，僵蚕8克， 枳实15克， 佩兰12克，苏梗12克，枇杷叶12克，生龙牡(先煎) 各30克。共计7剂，水煎服，日1剂。

    二诊：患者述服药后，失眠好转、腹胀、呃逆消失，因钾低导致心律失常，服前方血压稳定，昨夜发作一次，心悸，目不清， 口干欲饮、疲乏、畏寒，大便调，双足水冷，寒上冲心。望其舌体胖大，边有齿痕，质暗红，苔薄黄微腻，诊其脉沉涩。

    路志正见食纳复调，脘腹已和，故于上方去杏仁、炒薏苡仁、赤芍、浮小麦、僵蚕、枳实、佩兰、苏梗、枇杷叶、龙牡理气健脾益气，润燥镇潜之品，仿温胆汤意化裁治之。

    方药：西洋参(先煎)10克，炒苍术15克，炒白术12克，厚朴花12克，茯苓30克，炮姜6克，桂枝8克，马鞭草10克，姜半夏12克，细辛3克，炒枳实12克，婆罗子10克，竹茹12克，陈皮8克，炙甘草10克。共计14剂，水煎服，日1剂。

    三诊：述服药后，心悸改善，寐入睡难（服安定1片后休息5～6小时），四肢不温，畏寒有减，偶见心前区不适，晚餐前多见，二便不调，舌质暗淡，脉沉涩。上方炮姜改8克，炒枣仁20克，以温中散寒，养血安神。再进14剂。

    四诊：患者述服药后，心悸较前好转，寐仍难以入睡，双足不温，纳少，饮食时汗出，大便1日1次，成形，小便调，口干舌燥多饮，两目干涩，近日晨起后心慌，望其舌质暗红，舌体胖大苔薄腻中有裂纹，诊其左脉沉弦，右脉沉涩。路志正于上方加入清热养阴、补肝养血、镇潜安神之品。

    方药: 五爪龙30克，西洋参(先煎)30克，桔梗10克，当归12克，川芎9克，桂白芍15克，炒枣仁20克，神曲(各)12克，黄精 9克，炒白术12克，生谷芽20克，生麦芽20克，郁金12克，枇杷叶12克， 生龙牡（先煎）各30克。共计14剂，水煎服，日1剂。

    茶饮方：麦冬12克，五味子5克，西洋参（先煎）6克，小麦15克，7剂 ，2日1剂，代茶饮。

    五诊：患者述服上药后，失眠、心悸较前明显好转，双足欠温，纳可、二便调，口干舌燥、两目干涩减轻，晨起心慌无，望其舌质暗红，舌体胖大苔薄腻，诊其左脉沉弦，右脉沉。路老见已收功，守方而行，再进14剂，诸症皆消。

    【按】：失眠的病因多样，或思虑劳倦太过，伤及心脾；或阳不交阴，心肾不交；或阴虚火旺，肝阳扰动；或心虚胆怯，心神不安；或胃气不和，夜卧不安，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。《素问•逆调论篇》：“阳明者胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。” 《景岳全书•不寐》 ：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。

    《景岳全书•不寐》引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠……。有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆血气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。”

    患者心悸失眠属脾虚失运、脾胃不和、心胆气虚所致。路志正先期治以健脾益气，温胆宁心之法取效；中期施以清胆宁心、养血安神之法缓图；后期则以清热养阴、补肝养血之法收功。纵观全案，路志正根据证候、舌脉变化，适当化裁加减，取舍有度，或补泻同用、或温清并伍、或疏利相使、或镇潜相须；或茶饮辅治。由此，可以窥见国医大师对于复杂病证，圆机活法、丰富多彩的辨治特色。

路志正先生治疗失眠症医案评析

失眠一症，古称"不寐"，首载于《内经》。《灵枢·大惑论》详述其病机为"卫气不得入于阴，常留于阳"，而路志正先生此案治疗思路深得《内经》要旨，又参合后世诸家学说，其辨证施治层次分明，值得深入探讨。

一、病机辨析
本案患者年逾花甲，症见失眠伴心悸、四肢不温、腹胀等，舌象胖大齿痕，脉沉涩，显系本虚标实之候。路老辨为"脾虚失运、脾胃不和、心胆气虚"，实宗李东垣脾胃学说，又合《三因极一病证方论》温胆汤证治思想。脾虚失运则津液不布，故见口干目涩；中焦气滞故现腹胀呃逆；心胆气虚则神不安舍，发为失眠心悸。其脉沉涩、舌质暗淡，更提示阳虚血瘀之变。

二、治法方药分析
首诊以太子参、茯苓皮健脾益气为君，取四君子汤之意；竹茹、半夏、枳实、陈皮（后入）组成温胆汤骨架，化痰宁心；桂枝、赤芍取桂枝汤调和营卫之功；生龙牡镇惊安神。尤妙在用杏仁、枇杷叶宣降肺气，暗合"治中焦如衡，非平不安"之旨。

二诊见脘腹已和，遂去理气之品，专主温胆汤化裁。西洋参易太子参，更益阴气；加苍术、白术强化健脾；炮姜、细辛温阳散寒，针对四肢不温。此时治法已由健脾和胃转向温阳安神，体现"急则治标，缓则治本"原则。

三诊炮姜加量并入炒枣仁，取《金匮要略》酸枣仁汤意，养血与温阳并举。路老用药如用兵，前期重在调理中焦气机，中期侧重温养心阳，后期则注重养血安神，步步为营，层次井然。

三、学术特色管窥
1. 脾胃为枢：本案始终注重调理脾胃，印证路老"持中央以运四旁"的学术思想。即使见心悸等上焦症状，仍以和中为要。
2. 分阶段论治：先实脾，次温胆，终养心，体现"治病必求于本"的辨证思维。
3. 用药精当：如用婆罗子疏肝而不伤阴，马鞭草活血而不耗气，可见其用药之精微。

四、临证启示
此案提示治疗老年失眠需注意：
1. 重视阳气虚衰与痰瘀互结的特殊病机
2. 调理脾胃为治疗关键环节
3. 安神药需配伍得当，避免一味重镇
路老此案融汇了《内经》病机理论、仲景辨证方法和东垣脾胃学说，堪称中医治疗失眠的典范之作，其辨证思路与用药技巧，值得后学反复揣摩。

路志正先生治疗失眠医案析义

国医大师路志正此则医案，实为展现中医辨证论治精髓之典范。案中患者年逾花甲，失眠经年，兼见心悸、腹胀、四肢不温等症，路老以"健脾清心、养血安神"为纲，分阶段施治，其理法方药之精妙，值得深入剖析。

一、病机辨析
患者舌体胖大边有齿痕，显系脾虚湿蕴之象；脉沉涩提示气血运行不畅；而心悸、目涩又见阴血不足。路老断为"脾虚失运、心胆气虚"，实乃把握病机关键。脾为后天之本，脾失健运则气血生化无源，上不能养心，下不能温煦四末，外不能濡润孔窍，遂成此虚实夹杂之候。

二、治法次第
首诊以六君子汤合温胆汤化裁，取太子参、茯苓皮健脾益气，竹茹、半夏化痰和胃，佐桂枝、赤芍调和营卫，更用生龙牡镇心安神，体现"治中焦以达四旁"之旨。待脾胃枢机得转，二诊即减镇潜之品，专以温胆汤调理气机，佐细辛、炮姜温通阳气，此"胆胃同治"之妙法。至三诊增炒枣仁至20克，乃取"肝苦急，急食甘以缓之"经旨，完成由健脾到养肝的治法转换。

三、用药特色
1. 苍术、白术同用：遵张元素"苍术治湿，白术补脾"之说，健脾燥湿并行不悖。
2. 炮姜、细辛配伍：取"辛甘化阳"之义，温补中阳而不燥烈，尤宜老年患者。
3. 浮小麦、枣仁并用：暗合甘麦大枣汤意，养心安神而兼顾敛汗除烦。
4. 剂量讲究：桂枝仅用8克，取其"少火生气"之效；茯苓用至30克，凸显"治湿必利小便"之则。

四、启示
此案启示后学：治失眠不可囿于安神定志一法，当首辨脏腑虚实。路老从脾胃论治，正合《内经》"胃不和则卧不安"之训。其用药轻灵，注重气机升降，尤善运用对药，如枳实配竹茹化痰热，苍术配厚朴花运脾湿，处处体现"调理气机为要"的学术思想。

今人治失眠多妄用重镇之品，或滥投滋阴之剂，观此案可知：辨证精确方能效如桴鼓。路老层层递进的治疗策略，堪为中医"辨证论治、分期施治"的活教材。学者当于此细究其处方背后的思维脉络，方能得中医临证之三昧。