昇陽益胃湯治療中虛發熱

發熱一症是指體溫高於正常標準或體溫雖未上升而自覺身熱不適者。中醫認爲發熱的病因可歸於外感或內傷，病位涉及表、里、半表半里。究其病機，外感發熱當屬肌腠失和，內傷發熱當屬臟腑功能失調，氣血陰陽失衡。一般來說，外感發熱多因感受外邪而起，起病較急，病程較短，熱勢較高，病性屬實者居多。內傷發熱起病較緩，病程較長，多爲低熱，病性屬虛者居多。湖北中醫藥大學成肇仁教授臨床50年，擅用經方、時方治療各科疑難雜病，多取得滿意療效。現選取其治療中虛低熱驗案一則，以饗同道。

王某，女，73歲，2018年11月初診。自訴因腹部脂肪肉瘤於某醫院先後行兩次手術治療，術後復發並發熱，西醫給予退熱等對症處理後無明顯好轉，後隨求治於中醫治療，予以補中益氣湯及小柴胡湯退熱治療效果不明顯，後經人推薦遂求治於成肇仁。現患者自覺身熱，體溫波動在37.5~38.2攝氏度之間，伴有腹部脹痛，納差，口中乏味，形體消瘦，精神倦怠，自覺口鼻咽喉乾燥伴輕度咳嗽咳痰，大便偏稀不成形，無惡寒、汗出。舌脈：舌暗紅苔黃膩，脈沉細滑。

處方：黃芪30克，太子參15克，蒼朮、白朮各12克，茯苓15克，法夏10克，陳皮10克，柴胡16克，白芍15克，防風15克，黃連6克，澤瀉15克，杏仁10克，桔梗10克，瓜蔞15克，焦三仙各15克，炙甘草6克，蘇葉、蘇子各10克。

七劑後，身熱已退，余症亦有所改善。

按：本案發熱辨證當屬中虛發熱兼濕熱阻滯之證，病位在里。脾主肉，其榮唇，脾氣盛則肌肉豐滿充實，今脾虛則氣血津液生化乏源，陰火傷其生發之氣，榮血虧耗，無以充養形體肌肉則消瘦。脾胃爲氣機升降之樞紐，升降失常，濕熱困阻中焦，則腹脹便稀。中氣虛陷，陰火內傷，氣化不行則口鼻咽喉乾燥。

處方昇陽益胃湯。原方出自李東垣【內外傷辨惑論】，主治『脾胃虛則倦怠嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口乾舌干，飲食無味，大便不調，小便頻數，不欲食，食不消，兼見肺病，洒淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽不升故也。』方中黃芪、人參、甘草補益肺脾之氣以固其本，易人參爲太子參防其溫燥太過傷陰；茯苓、澤瀉、半夏、蒼白朮健脾滲濕而降濁陰；【本草綱目】言柴胡『治陽氣下陷，平肝、膽、三焦，包絡相火及頭痛、眩暈……及肥氣寒熱,婦人熱入血室，經月不調，小兒痘疹發熱，五疳羸熱』取其解肌退熱之功是時須重用；防風升舉清陽之氣，且風藥兼可祛濕；加陳皮以防黃芪過於壅補；東垣謂之：熱淫所盛，治以甘寒，以苦泄之，以黃連之苦寒，去心煩，除濕熱，元氣虧虛，濕熱中阻易化毒傷人，故佐以黃連清濕熱解毒退陰火；白芍斂陰和營，可防諸風藥辛散太過，全方佐以宣肺寬胸化痰之藥以止咳嗽，焦三仙以健脾和胃消食。諸藥合用，共奏補脾益氣，昇陽調中，瀉陰火，止咳化痰之功。

值得一提的是，成肇仁認爲與脂肪細胞分化異常及脂質代謝紊亂的相關性疾病在中醫診斷上多與痰濁相關。痰濁亂於體內，清濁相干，故處方以東垣之昇陽益胃湯爲首選，方中寓以清化痰濁之首方二陳湯。

較李東垣『甘溫除大熱』之代表方補中益氣湯，昇陽益胃湯在培補中氣的基礎上升清降濁之力更勝。脾胃虧耗，多易致中焦氣機失暢，清氣不升，濁氣不降，昇陽益胃湯在補中益氣湯上增加諸風藥以升清陽祛濕熱，佐以健脾滲濕藥以泄濁陰，苦寒之黃連以除濕熱退陰火。故在針對中虛兼夾濕熱（或痰濁）困阻之氣機失暢者更契合病機，若此案用補中益氣湯治療則無明顯療效。（田曉玲 湖北中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

昇陽益胃湯治療中虛發熱之機理與臨證思辨

發熱之證，外感內傷各異，虛實寒熱有別。本案患者術後低熱纏綿，前醫投補中益氣湯、小柴胡湯未效，究其緣由，乃未明『中虛夾濕』之病機關鍵。成肇仁教授以昇陽益胃湯化裁取效，正合東垣『脾胃內傷，百病由生』之旨，其辨證精當，用藥層次分明，堪爲後世法。

一、病機剖析：中虛爲本，濕熱爲標
患者年高體弱，復經手術戕伐，脾胃之氣大傷。脾失健運則納差便溏；氣血生化不足，形體失養故消瘦倦怠；清陽不升，津液不布，遂見口鼻乾燥。然舌暗紅苔黃膩、脈沉細滑，又顯濕熱內蘊之象。此非純虛之證，乃虛中夾實，濕熱膠著，氣機壅滯，故單用補益或和解難以奏效。東垣云：『火與元氣不兩立』，中氣下陷則陰火上沖，郁而發熱，此即『氣虛發熱』之深層病機。

二、方義解析：補瀉同施，升降相因
昇陽益胃湯原爲脾胃虛弱、清陽不升兼濕熱滯留而設。成教授化裁之方，暗含四法：
1. 補中益氣固其本：黃芪、太子參、炙甘草補脾肺之氣，易人參爲太子參，避其溫燥，更合陰傷之體；
2. 健脾祛濕調其樞：蒼白朮、茯苓、澤瀉、半夏、陳皮運脾化濕，復中焦升降之職；
3. 昇陽散火暢其機：柴胡（重用至16克）、防風升發清陽，風藥兼勝濕之功，使鬱熱得散；
4. 宣肺化痰顧其標：杏仁、桔梗、瓜蔞、蘇葉蘇子宣降肺氣，既治咳痰，又提壺揭蓋助濕化。

尤妙在黃連、焦三仙之用：黃連少量清熱燥濕，焦三仙消積助運，使補而不滯，濕去熱孤。全方補中寓瀉，升中有降，契合『脾宜升則健，胃宜降則和』之旨。

三、臨證啟示
1. 辨虛實夾雜須明主次：內傷發熱常見本虛標實，本案若徒清熱則傷正，專補益又助濕，唯補瀉兼施方能切中病機。
2. 風藥運用貴在權衡：柴胡、防風非僅爲表證設，東垣風藥昇陽之法，於氣虛下陷、濕熱郁遏者尤宜，然劑量需據熱勢調整，過則耗氣。
3. 術後調護當重脾胃：手術易傷氣血，術後發熱者多屬『虛中夾滯』，昇陽益胃湯之思路可資借鑑，然須隨證加減，如瘀血明顯者可佐丹參、當歸。

成教授此案，深得東垣心法，亦示人『讀古人書，用活法而不用死方』之奧義。學者當於此等處細玩，庶幾臨證不致膠柱鼓瑟。

昇陽益胃湯治療中虛發熱之機理與臨證思辨

發熱一症，雖爲常見，然其病機錯綜複雜，尤以內傷發熱爲甚。本案患者術後中虛兼濕熱阻滯，前醫投補中益氣湯、小柴胡湯未效，而成肇仁教授以昇陽益胃湯取效，其辨證用藥之精妙，值得深入剖析。

一、病機辨析：中虛爲本，濕熱爲標
患者年高體弱，復因手術耗傷氣血，脾胃受損，中氣下陷，陰火內生，故見低熱纏綿；脾失健運，濕濁中阻，郁而化熱，濕熱交蒸，則舌苔黃膩、腹脹便溏。此證屬李東垣所云『脾胃氣虛，陰火上沖』之候，兼夾濕熱困脾，病機虛實夾雜。前醫單用補中益氣湯升提之力雖足，然化濕清熱不足；小柴胡湯和解少陽，卻未兼顧中焦濕滯，故療效不顯。

二、方藥解析：升降相因，標本兼顧
昇陽益胃湯爲東垣名方，原治『脾胃虛而濕熱壅肺』之證。本案化裁如下：
1. 補中氣以固本：黃芪、太子參、炙甘草補益脾肺之氣，太子參性平不燥，契合『虛不受溫』之體；
2. 祛濕熱以治標：蒼白朮、茯苓、澤瀉健脾滲濕，半夏、陳皮理氣化痰，黃連清熱燥濕，共解中焦濕熱之困；
3. 升清陽以退熱：柴胡（重用至16克）配伍防風，升舉清陽，透達鬱火，契合東垣『風藥昇陽』之法；
4. 調肺氣以助降：杏仁、桔梗、蘇葉宣降肺氣，瓜蔞化痰寬胸，肺氣通調則水道下行，濕熱得化。

三、臨證要點
1. 風藥運用之妙：柴胡、防風非僅爲解表而設，其輕清升散之性可『引脾胃之氣上行』（【脾胃論】），使清陽得升，陰火自降。
2. 濕熱分消之道：濕熱膠著，需健脾、滲濕、清熱並舉，不可偏廢。本案以蒼白朮燥濕，茯苓、澤瀉利濕，黃連清熱，層次分明。
3. 虛實權衡之度：老年久病，不可一味峻補，太子參代人參、焦三仙助運化，皆體現『補而不滯』之旨。

四、結語
中虛發熱之證，須明辨氣虛與濕熱之孰輕孰重。昇陽益胃湯融補益、昇陽、清熱、化濕於一爐，正合『脾胃一虛，肺氣先絕』之病機。成教授此案，深得東垣心法，其辨證之精準、用藥之靈活，堪爲後世師法。學者當知，治內傷發熱，非獨清熱瀉火一途，昇陽散火、甘溫除熱，皆可隨證施治，貴在切中病機。

【昇陽益胃湯辨治中虛發熱之機理探析】

發熱之症，誠如帖中所言，有外感內傷之別。本案所論中虛發熱，實爲內傷發熱之典型，其病機關鍵在於脾胃虛弱、清陽不升、濕熱中阻三者交互爲患。成肇仁教授此案用藥精當，深得東垣心法，今試析其理法方藥如下：

一、病機三層辨證
患者術後氣血雙虧，脾胃受損，呈現"中虛-陽陷-濕阻"之複合病機。脾失健運則納差便溏，清陽不升故身熱倦怠，濕濁中阻致舌苔黃膩。此非單純氣虛發熱，亦非濕熱實證，乃虛實夾雜之候。東垣所謂"陰火"即此之謂，乃脾胃虛弱，谷氣下流，蘊而生熱，上乘陽位所致。

二、方藥配伍精義
昇陽益胃湯之妙，在於"補-升-降"三法並舉：
1. 補益中州：黃芪、太子參、炙甘草重建中氣，尤以太子參易人參，既避溫燥，又兼養陰之效，正合"形不足者溫之以氣"之旨。
2. 升舉清陽：柴胡用量達16克，合防風、桔梗共奏升提之功，暗合"陷者舉之"經義。柴胡用量之重，正取其"引少陽清氣上行"之能。
3. 降濁化濕：二陳湯（夏、陳、苓）合澤瀉、蒼白朮，既運脾又滲濕，黃連清熱燥濕，共成"通因通用"之局。

三、加減法度解析
本案增入杏仁、蘇子、瓜蔞，乃針對肺系症狀而設。脾虛及肺，母病及子，故見咳痰咽干。此組藥物既宣肺化痰，又防痰濕進一步困脾，體現"治中焦以安四旁"之策略。焦三仙消食導滯，更助脾胃運化之力。

四、療效機理闡釋
熱退之速，關鍵在於把握住"虛、陷、濕"三端：
• 黃芪配柴胡昇陽舉陷，解陰火之上逆
• 蒼白朮配澤瀉運脾利濕，斷濕熱之化源
• 太子參合甘草補而不滯，復中焦斡旋之機

結語：此案啟示後學，治內傷發熱當明辨虛實主次。東垣之法，貴在昇陽不忘健脾，補中佐以化濕。成教授於古方中靈活化裁，減人參之溫，增化痰之品，既守東垣法度，又應證候變化，實爲活用經方之典範。學者當於此等處細究，始得中醫辨證論治之三昧。

【昇陽益胃湯辨治中虛發熱樞要】

成肇仁教授此案深得東垣脾胃學說精要，其辨證施治尤重"陰火"病機與氣機升降之辨。本案患者術後氣血雙虧，前醫雖投補中益氣、和解少陽諸法未效，實因未明"氣虛發熱"與"濕熱困脾"並存之複雜病機。昇陽益胃湯之妙用，正在於其"補中寓清、昇陽化濕"的複合作用機制。

辨證之要，首在明辨虛實夾雜。患者舌暗紅苔黃膩、脈沉細滑，此乃典型脾虛濕郁化熱之象。東垣【脾胃論】有云："脾胃氣虛，則下流於腎，陰火得以乘其土位"，本案低熱纏綿、口咽乾燥，正是中氣下陷、陰火上沖之徵。然與前賢純虛證不同，此例兼見腹脹便溏、苔膩脈滑，提示濕濁中阻之實象，故成教授在益氣昇陽基礎上，佐入二陳湯、黃連等化濕清熱之品，形成"補瀉兼施"的立體治法。

組方之妙，尤在升降相因。方中黃芪、太子參補中益氣爲君，配伍柴胡、防風升舉清陽，暗合"陷者舉之"之旨；更以蒼白朮、茯苓、澤瀉健脾滲濕，半夏、陳皮理氣化痰，構成"升清降濁"的相反相成格局。特別值得玩味的是黃連的運用，既清中焦濕熱，又制黃芪之溫，與東垣"火與元氣不兩立"之論遙相呼應。杏仁、桔梗宣肺氣，瓜蔞寬胸化痰，體現"治中焦如衡，非平不安"的整體調節思想。

現代臨床啟示有三：其一，腫瘤術後發熱不可概視爲感染性發熱，當細辨氣血陰陽；其二，補中益氣湯療效不顯時，需考慮兼夾濕熱、瘀血等實邪；其三，昇陽益胃湯對放化療後胃腸功能紊亂合併低熱者，常有意外之效。成教授此案啟示後學：治內傷發熱貴在明察病機層次，中虛濕熱證當遵"補虛不礙邪，祛邪不傷正"原則，方能效如桴鼓。

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