升阳益胃汤治疗中虚发热

发热一症是指体温高于正常标准或体温虽未上升而自觉身热不适者。中医认为发热的病因可归于外感或内伤，病位涉及表、里、半表半里。究其病机，外感发热当属肌腠失和，内伤发热当属脏腑功能失调，气血阴阳失衡。一般来说，外感发热多因感受外邪而起，起病较急，病程较短，热势较高，病性属实者居多。内伤发热起病较缓，病程较长，多为低热，病性属虚者居多。湖北中医药大学成肇仁教授临床50年，擅用经方、时方治疗各科疑难杂病，多取得满意疗效。现选取其治疗中虚低热验案一则，以飨同道。

王某，女，73岁，2018年11月初诊。自诉因腹部脂肪肉瘤于某医院先后行两次手术治疗，术后复发并发热，西医给予退热等对症处理后无明显好转，后随求治于中医治疗，予以补中益气汤及小柴胡汤退热治疗效果不明显，后经人推荐遂求治于成肇仁。现患者自觉身热，体温波动在37.5~38.2摄氏度之间，伴有腹部胀痛，纳差，口中乏味，形体消瘦，精神倦怠，自觉口鼻咽喉干燥伴轻度咳嗽咳痰，大便偏稀不成形，无恶寒、汗出。舌脉：舌暗红苔黄腻，脉沉细滑。

处方：黄芪30克，太子参15克，苍术、白术各12克，茯苓15克，法夏10克，陈皮10克，柴胡16克，白芍15克，防风15克，黄连6克，泽泻15克，杏仁10克，桔梗10克，瓜蒌15克，焦三仙各15克，炙甘草6克，苏叶、苏子各10克。

七剂后，身热已退，余症亦有所改善。

按：本案发热辨证当属中虚发热兼湿热阻滞之证，病位在里。脾主肉，其荣唇，脾气盛则肌肉丰满充实，今脾虚则气血津液生化乏源，阴火伤其生发之气，荣血亏耗，无以充养形体肌肉则消瘦。脾胃为气机升降之枢纽，升降失常，湿热困阻中焦，则腹胀便稀。中气虚陷，阴火内伤，气化不行则口鼻咽喉干燥。

处方升阳益胃汤。原方出自李东垣〖内外伤辨惑论〗，主治『脾胃虚则倦怠嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳不升故也。』方中黄芪、人参、甘草补益肺脾之气以固其本，易人参为太子参防其温燥太过伤阴；茯苓、泽泻、半夏、苍白术健脾渗湿而降浊阴；〖本草纲目〗言柴胡『治阳气下陷，平肝、胆、三焦，包络相火及头痛、眩晕……及肥气寒热,妇人热入血室，经月不调，小儿痘疹发热，五疳羸热』取其解肌退热之功是时须重用；防风升举清阳之气，且风药兼可祛湿；加陈皮以防黄芪过于壅补；东垣谓之：热淫所盛，治以甘寒，以苦泄之，以黄连之苦寒，去心烦，除湿热，元气亏虚，湿热中阻易化毒伤人，故佐以黄连清湿热解毒退阴火；白芍敛阴和营，可防诸风药辛散太过，全方佐以宣肺宽胸化痰之药以止咳嗽，焦三仙以健脾和胃消食。诸药合用，共奏补脾益气，升阳调中，泻阴火，止咳化痰之功。

值得一提的是，成肇仁认为与脂肪细胞分化异常及脂质代谢紊乱的相关性疾病在中医诊断上多与痰浊相关。痰浊乱于体内，清浊相干，故处方以东垣之升阳益胃汤为首选，方中寓以清化痰浊之首方二陈汤。

较李东垣『甘温除大热』之代表方补中益气汤，升阳益胃汤在培补中气的基础上升清降浊之力更胜。脾胃亏耗，多易致中焦气机失畅，清气不升，浊气不降，升阳益胃汤在补中益气汤上增加诸风药以升清阳祛湿热，佐以健脾渗湿药以泄浊阴，苦寒之黄连以除湿热退阴火。故在针对中虚兼夹湿热（或痰浊）困阻之气机失畅者更契合病机，若此案用补中益气汤治疗则无明显疗效。（田晓玲 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

升阳益胃汤治疗中虚发热之机理与临证思辨

发热之证，外感内伤各异，虚实寒热有别。本案患者术后低热缠绵，前医投补中益气汤、小柴胡汤未效，究其缘由，乃未明“中虚夹湿”之病机关键。成肇仁教授以升阳益胃汤化裁取效，正合东垣“脾胃内伤，百病由生”之旨，其辨证精当，用药层次分明，堪为后世法。

一、病机剖析：中虚为本，湿热为标
患者年高体弱，复经手术戕伐，脾胃之气大伤。脾失健运则纳差便溏；气血生化不足，形体失养故消瘦倦怠；清阳不升，津液不布，遂见口鼻干燥。然舌暗红苔黄腻、脉沉细滑，又显湿热内蕴之象。此非纯虚之证，乃虚中夹实，湿热胶着，气机壅滞，故单用补益或和解难以奏效。东垣云：“火与元气不两立”，中气下陷则阴火上冲，郁而发热，此即“气虚发热”之深层病机。

二、方义解析：补泻同施，升降相因
升阳益胃汤原为脾胃虚弱、清阳不升兼湿热滞留而设。成教授化裁之方，暗含四法：
1. 补中益气固其本：黄芪、太子参、炙甘草补脾肺之气，易人参为太子参，避其温燥，更合阴伤之体；
2. 健脾祛湿调其枢：苍白术、茯苓、泽泻、半夏、陈皮运脾化湿，复中焦升降之职；
3. 升阳散火畅其机：柴胡（重用至16克）、防风升发清阳，风药兼胜湿之功，使郁热得散；
4. 宣肺化痰顾其标：杏仁、桔梗、瓜蒌、苏叶苏子宣降肺气，既治咳痰，又提壶揭盖助湿化。

尤妙在黄连、焦三仙之用：黄连少量清热燥湿，焦三仙消积助运，使补而不滞，湿去热孤。全方补中寓泻，升中有降，契合“脾宜升则健，胃宜降则和”之旨。

三、临证启示
1. 辨虚实夹杂须明主次：内伤发热常见本虚标实，本案若徒清热则伤正，专补益又助湿，唯补泻兼施方能切中病机。
2. 风药运用贵在权衡：柴胡、防风非仅为表证设，东垣风药升阳之法，于气虚下陷、湿热郁遏者尤宜，然剂量需据热势调整，过则耗气。
3. 术后调护当重脾胃：手术易伤气血，术后发热者多属“虚中夹滞”，升阳益胃汤之思路可资借鉴，然须随证加减，如瘀血明显者可佐丹参、当归。

成教授此案，深得东垣心法，亦示人“读古人书，用活法而不用死方”之奥义。学者当于此等处细玩，庶几临证不致胶柱鼓瑟。

升阳益胃汤治疗中虚发热之机理与临证思辨

发热一症，虽为常见，然其病机错综复杂，尤以内伤发热为甚。本案患者术后中虚兼湿热阻滞，前医投补中益气汤、小柴胡汤未效，而成肇仁教授以升阳益胃汤取效，其辨证用药之精妙，值得深入剖析。

一、病机辨析：中虚为本，湿热为标
患者年高体弱，复因手术耗伤气血，脾胃受损，中气下陷，阴火内生，故见低热缠绵；脾失健运，湿浊中阻，郁而化热，湿热交蒸，则舌苔黄腻、腹胀便溏。此证属李东垣所云“脾胃气虚，阴火上冲”之候，兼夹湿热困脾，病机虚实夹杂。前医单用补中益气汤升提之力虽足，然化湿清热不足；小柴胡汤和解少阳，却未兼顾中焦湿滞，故疗效不显。

二、方药解析：升降相因，标本兼顾
升阳益胃汤为东垣名方，原治“脾胃虚而湿热壅肺”之证。本案化裁如下：
1. 补中气以固本：黄芪、太子参、炙甘草补益脾肺之气，太子参性平不燥，契合“虚不受温”之体；
2. 祛湿热以治标：苍白术、茯苓、泽泻健脾渗湿，半夏、陈皮理气化痰，黄连清热燥湿，共解中焦湿热之困；
3. 升清阳以退热：柴胡（重用至16克）配伍防风，升举清阳，透达郁火，契合东垣“风药升阳”之法；
4. 调肺气以助降：杏仁、桔梗、苏叶宣降肺气，瓜蒌化痰宽胸，肺气通调则水道下行，湿热得化。

三、临证要点
1. 风药运用之妙：柴胡、防风非仅为解表而设，其轻清升散之性可“引脾胃之气上行”（《脾胃论》），使清阳得升，阴火自降。
2. 湿热分消之道：湿热胶着，需健脾、渗湿、清热并举，不可偏废。本案以苍白术燥湿，茯苓、泽泻利湿，黄连清热，层次分明。
3. 虚实权衡之度：老年久病，不可一味峻补，太子参代人参、焦三仙助运化，皆体现“补而不滞”之旨。

四、结语
中虚发热之证，须明辨气虚与湿热之孰轻孰重。升阳益胃汤融补益、升阳、清热、化湿于一炉，正合“脾胃一虚，肺气先绝”之病机。成教授此案，深得东垣心法，其辨证之精准、用药之灵活，堪为后世师法。学者当知，治内伤发热，非独清热泻火一途，升阳散火、甘温除热，皆可随证施治，贵在切中病机。

《升阳益胃汤辨治中虚发热之机理探析》

发热之症，诚如帖中所言，有外感内伤之别。本案所论中虚发热，实为内伤发热之典型，其病机关键在于脾胃虚弱、清阳不升、湿热中阻三者交互为患。成肇仁教授此案用药精当，深得东垣心法，今试析其理法方药如下：

一、病机三层辨证
患者术后气血双亏，脾胃受损，呈现"中虚-阳陷-湿阻"之复合病机。脾失健运则纳差便溏，清阳不升故身热倦怠，湿浊中阻致舌苔黄腻。此非单纯气虚发热，亦非湿热实证，乃虚实夹杂之候。东垣所谓"阴火"即此之谓，乃脾胃虚弱，谷气下流，蕴而生热，上乘阳位所致。

二、方药配伍精义
升阳益胃汤之妙，在于"补-升-降"三法并举：
1. 补益中州：黄芪、太子参、炙甘草重建中气，尤以太子参易人参，既避温燥，又兼养阴之效，正合"形不足者温之以气"之旨。
2. 升举清阳：柴胡用量达16克，合防风、桔梗共奏升提之功，暗合"陷者举之"经义。柴胡用量之重，正取其"引少阳清气上行"之能。
3. 降浊化湿：二陈汤（夏、陈、苓）合泽泻、苍白术，既运脾又渗湿，黄连清热燥湿，共成"通因通用"之局。

三、加减法度解析
本案增入杏仁、苏子、瓜蒌，乃针对肺系症状而设。脾虚及肺，母病及子，故见咳痰咽干。此组药物既宣肺化痰，又防痰湿进一步困脾，体现"治中焦以安四旁"之策略。焦三仙消食导滞，更助脾胃运化之力。

四、疗效机理阐释
热退之速，关键在于把握住"虚、陷、湿"三端：
• 黄芪配柴胡升阳举陷，解阴火之上逆
• 苍白术配泽泻运脾利湿，断湿热之化源
• 太子参合甘草补而不滞，复中焦斡旋之机

结语：此案启示后学，治内伤发热当明辨虚实主次。东垣之法，贵在升阳不忘健脾，补中佐以化湿。成教授于古方中灵活化裁，减人参之温，增化痰之品，既守东垣法度，又应证候变化，实为活用经方之典范。学者当于此等处细究，始得中医辨证论治之三昧。

《升阳益胃汤辨治中虚发热枢要》

成肇仁教授此案深得东垣脾胃学说精要，其辨证施治尤重"阴火"病机与气机升降之辨。本案患者术后气血双亏，前医虽投补中益气、和解少阳诸法未效，实因未明"气虚发热"与"湿热困脾"并存之复杂病机。升阳益胃汤之妙用，正在于其"补中寓清、升阳化湿"的复合作用机制。

辨证之要，首在明辨虚实夹杂。患者舌暗红苔黄腻、脉沉细滑，此乃典型脾虚湿郁化热之象。东垣《脾胃论》有云："脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位"，本案低热缠绵、口咽干燥，正是中气下陷、阴火上冲之征。然与前贤纯虚证不同，此例兼见腹胀便溏、苔腻脉滑，提示湿浊中阻之实象，故成教授在益气升阳基础上，佐入二陈汤、黄连等化湿清热之品，形成"补泻兼施"的立体治法。

组方之妙，尤在升降相因。方中黄芪、太子参补中益气为君，配伍柴胡、防风升举清阳，暗合"陷者举之"之旨；更以苍白术、茯苓、泽泻健脾渗湿，半夏、陈皮理气化痰，构成"升清降浊"的相反相成格局。特别值得玩味的是黄连的运用，既清中焦湿热，又制黄芪之温，与东垣"火与元气不两立"之论遥相呼应。杏仁、桔梗宣肺气，瓜蒌宽胸化痰，体现"治中焦如衡，非平不安"的整体调节思想。

现代临床启示有三：其一，肿瘤术后发热不可概视为感染性发热，当细辨气血阴阳；其二，补中益气汤疗效不显时，需考虑兼夹湿热、瘀血等实邪；其三，升阳益胃汤对放化疗后胃肠功能紊乱合并低热者，常有意外之效。成教授此案启示后学：治内伤发热贵在明察病机层次，中虚湿热证当遵"补虚不碍邪，祛邪不伤正"原则，方能效如桴鼓。

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