行氣寬中化濁解毒治胃痞病

患者王某，女，45歲，已婚。初診時間2019年7月25日。訴間斷食後胃脘部脹滿2年余，加重10天。患者自述進食後胃脹不適2年余，自發病以來體重無明顯變化。查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。X線示：無力型胃，胃炎；左肺下野外帶小斑塊影。現症食後胃脘部脹滿，伴有胃涼、咳嗽有痰、量多、痰色白、易咯出、平素全身乏力、四肢畏寒、肢冷、腰、臀部發涼、無反酸、呃逆、大便不通暢、質黏膩、3~4日1行。舌紅苔薄黃，脈弦細。

診斷：胃痞病（氣滯痰阻型）。

治則：行氣寬中，化濁解毒。

方藥：厚朴15g，枳實15g，薑黃9g，半夏12g，絞股藍9g，百合12g，烏藥12g，當歸9g，白芍30g，川芎9g，白朮6g，茯苓15g，雞內金15g，豆蔻12g，三七粉2g，茵陳12g，黃連9g，香附12g，蘇梗12g，砂仁12g，瓜蔞12g，廣木香9g，合歡皮12g，焦檳榔12g，焦三仙各10g，蘆薈1g。7劑，1日1劑，水煎服，早晚分服。

辨證分析：患者平素情志不暢，肝氣不舒，肝鬱氣滯，日久犯胃，則納食後胃脹不適；脾失健運，脾不升清，胃不降濁，化生痰濕，濁毒內蘊，困厄脾胃，則四肢寒冷、全身乏力及腰、臀發涼；中氣不足加之濕濁內生，故大便秘結，排便不暢，便質黏膩。肝鬱氣滯、濁毒內蘊，則見舌紅苔黃，脈弦，脾精不足則見脈細。

2019年8月19日二診：患者上方中藥服完，未見不適。患者訴胃脘部脹滿減輕，乏力明顯好轉，自覺胸部有痰，無其他不適。眠差多夢，大便3日一行，質干，舌質紅苔薄黃，脈弦細。調整處方如下：香附15g，蘇梗15g，柴胡15g，甘草6g，厚朴15g，枳實15g，薑黃9g，半夏12g，絞股藍9g，焦三仙各10g，焦檳榔12g，炒萊菔子12g，砂仁12g，瓜蔞12g，廣木香9g，合歡皮12g，當歸15g，火麻仁20g，郁李仁15g，川軍4g，蘆薈1g。7劑，1日1劑，水煎服，早晚分服。

2019年8月26日三診：患者服藥7劑後，訴胃脘脹滿明顯好轉，近日納少，早飽，自覺胸部有痰，寐一般多夢，大便日行1次，便軟不成形，小便黃。全身沉重感較前好轉，雙足涼。舌紅苔薄黃，脈弦細滑。調整處方如下：香附15g，蘇梗15g，青皮15g，柴胡15g，甘草6g，厚朴15g，枳實15g，薑黃9g，半夏12g，絞股藍19g，焦三仙各10g，焦檳榔12g，炒卜子12g，砂仁12g，瓜蔞12g，黃連12g，廣木香9g，合歡皮12g，當歸15g，白芍20g，火麻仁20g，川軍6g，蘆薈1g，太子參12g，黃芪12g。7劑，1日1劑，水煎服，早晚分服。

按：本案屬肝鬱氣滯橫逆犯及脾胃，脾胃內傷，痰濕內生，日久化濁毒，濁毒內阻，氣機不利而成痞滿。治療以疏肝理氣、降逆通便、健脾和胃、化濁消痰等為主。疏肝則用柴胡、香附、蘇梗、廣木香；降逆通便則用厚朴、枳實、焦檳榔、烏藥、蘆薈、川軍；健脾和胃則用黃芪、太子參、白朮、茯苓、焦三仙、雞內金；化濁消痰則用砂仁、豆蔻、半夏、瓜蔞、絞股藍。經治療已好轉，繼續治療以觀後效。蓋痞滿之證或因虛而致實，或因實而致虛，多虛實兼夾，要權衡輕重、分清緩急、靈活施治。（宋金勇 山東省濰坊市坊子區宋金勇診所 賈蘇傑 河北中醫學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【胃痞病氣滯痰阻證治驗析微】

案中患者乃典型肝鬱犯胃、濁毒內蘊之證。考【內經】"諸濕腫滿皆屬於脾"，【丹溪心法】又雲"氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉"，本案病機正合此要旨。今就辨證論治要點析之：

一、病機樞要
患者情志不暢致肝木橫逆，如【素問·六元正紀大論】所謂"木郁之發，民病胃脘當心而痛"。肝鬱乘脾，脾失健運則痰濁內生，形成氣滯、痰阻、濁毒交織之候。其四肢畏寒、腰臀發涼非純陽虛證，實為痰濁阻遏陽氣布散所致，此即【金匱要略】"病痰飲者，當以溫藥和之"之深層機轉。

二、用藥法度
首診方以【金匱】厚朴三物湯合二陳湯為底方，妙在佐入茵陳、黃連化濁解毒，暗合仲景瀉心湯法。其中薑黃、香附同用，取"氣病之總司"（【本草綱目】）與"血中氣藥"（【本草求真】）相配，深得氣血同治之旨。焦三仙與蘆薈並用，既消食導滯又通腑泄濁，體現"通降為和"的胃病治療大法。

三、次診轉方之妙
二診見腑氣未通，加入火麻仁、郁李仁等潤下之品，既避承氣湯之峻烈，又得"增水行舟"之效。尤值稱道者，方中始終保留合歡皮、柴胡等疏肝解郁之品，緊扣"木郁達之"（【素問·六元正紀大論】）根本。三診更入青皮破滯，黃連加量，示痰濁化熱之機轉，正合"隨證治之"（【傷寒論】）的辨證精髓。

四、調攝要點
此類證候當囑患者忌食生冷粘膩，配合導引吐納。【諸病源候論】云"養生方導引法"能"除腹中弦急切痛"，建議輔以八段錦"調理脾胃須單舉"式，使藥療與導引相得益彰。

此案啟示：治胃痞當着眼肝脾同調，把握"郁-滯-痰-毒"病機傳變。方中升降同施、潤燥相濟之法，深得【內經】"辛以散之，苦以泄之"（【素問·藏氣法時論】）的配伍精義，可為臨床處理同類病證提供範式。

【胃痞病氣滯痰阻證治驗析微】

本案病機關鍵在於肝鬱犯胃、濁毒內蘊，屬本虛標實之候。患者情志不暢致肝氣橫逆，木郁土壅則胃失和降；脾陽不振釀生痰濕，濁毒內蘊更礙氣機，形成"氣滯-痰阻-毒蘊"的惡性循環。首診以"通"為要，取厚朴三物湯合溫膽湯化裁，既疏肝和胃，又化痰解毒，深合"六腑以通為用"之旨。

辨證之妙，在於把握三組矛盾：其一，肝鬱與脾虛並存，故以香附、蘇梗疏肝，白朮、茯苓健脾；其二，痰濁與鬱熱交織，用半夏、瓜蔞化痰，黃連、茵陳清熱；其三，氣滯與血瘀互結，取川芎、三七活血，木香、砂仁行氣。尤妙在佐以蘆薈1克通腑，既防苦寒傷正，又助濁毒下泄，暗合"治中焦如衡"之訓。

二診見腑氣未暢，加入火麻仁、郁李仁潤腸，川軍通下，體現"肺與大腸相表里"的調整策略。三診雙足仍涼，恐腎陽不足，然未改溫補之法，反增黃連用量，此乃謹守"濕去熱孤"之則。全程未用附子、肉桂等溫燥之品，恐助熱生火，足見辨證之精審。

此案啟示有三：首辨病機層次，氣滯為標，脾虛為本；次明病理因素，痰濁為顯，鬱熱為隱；再察病勢走向，腑不通則加重上焦痰阻。治療遵循"疏肝不忘健脾，化痰必佐清熱，行氣須兼活血"的原則，可謂深得"標本緩急"之三昧。

醫案析微：行氣寬中、化濁解毒法治療胃痞病（氣滯痰阻型）

本案為胃痞病之典型證治，患者中年女性，病程二載，症見食後脘腹脹滿，伴痰多、肢冷、便結等，西醫診為慢性非萎縮性胃炎，中醫辨證屬氣滯痰阻，濁毒內蘊。治以行氣寬中、化濁解毒之法，療效顯著，茲析其要如下。

一、辨證樞機：氣滯痰阻為本，濁毒內蘊為標
患者情志不暢，肝氣鬱結，橫逆犯胃，致中焦氣機壅滯，故見食後脹滿；脾失健運，水濕不化，聚而生痰，故咳痰量多；痰濕阻滯，清陽不升，濁陰不降，故見乏力、肢冷、腰臀發涼；氣滯日久，濕濁蘊結化毒，膠結腸道，故大便黏膩、秘結不行。舌紅苔薄黃為濁毒初化之象，脈弦細乃肝鬱脾虛之徵。病機核心在於肝鬱氣滯、脾虛濕阻、濁毒內蘊，屬本虛標實之候。

二、治法方藥：行氣與化濁並舉，疏肝與健脾同調
初診方以厚朴、枳實、蘇梗、廣木香寬中行氣，解中焦之壅滯；半夏、瓜蔞、絞股藍化痰泄濁，開上焦之痰結；茵陳、黃連清熱燥濕，解濁毒之膠結；更以焦三仙、雞內金、豆蔻醒脾開胃，助運化之功；百合、烏藥（百合湯）合當歸、白芍柔肝和血，兼顧肝體。全方氣、痰、毒並治，疏泄與健運同施，契合病機。

三、次第調方：隨證變法，步步為營
二診時脹滿減輕而便干夢多，故增火麻仁、郁李仁、川軍潤腸通腑，佐柴胡、香附加強疏肝，兼顧腑氣不通與肝鬱未解。三診時大便得暢而納少足涼，去攻下之品，增青皮、黃連理氣清餘熱，仍守行氣化濁之主法，微調以應證變。此法度謹嚴，既未過早溫補礙邪，亦未過劑攻伐傷正，體現『疏調氣機、漸消緩散』之智慧。

四、臨證啟示
1. 胃痞病治重氣機：中焦為氣機樞紐，氣滯則痞滿，治當以『行氣寬中』為先，非獨健脾消食可解。
2. 痰濁與濁毒須分而論之：痰多易咯者責之肺脾，便黏秘結者責之濁毒膠結，治法需有層次。
3. 調肝理氣貫穿始終：肝鬱為氣滯之源，故方中始終用香附、蘇梗、柴胡等疏肝之品，以杜病根。

此案示人：治胃痞不可固守『脾胃虛寒』之常法，須詳察氣、痰、毒之交纏，以『通』為要，方證相應，方能奏效。

按：本案治法深合【內經】『疏其血氣，令其調達』之旨，方藥靈活而不失章法，堪為臨床借鑑。