行气宽中化浊解毒治胃痞病

患者王某，女，45岁，已婚。初诊时间2019年7月25日。诉间断食后胃脘部胀满2年余，加重10天。患者自述进食后胃胀不适2年余，自发病以来体重无明显变化。查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。X线示：无力型胃，胃炎；左肺下野外带小斑块影。现症食后胃脘部胀满，伴有胃凉、咳嗽有痰、量多、痰色白、易咯出、平素全身乏力、四肢畏寒、肢冷、腰、臀部发凉、无反酸、呃逆、大便不通畅、质黏腻、3~4日1行。舌红苔薄黄，脉弦细。

诊断：胃痞病（气滞痰阻型）。

治则：行气宽中，化浊解毒。

方药：厚朴15g，枳实15g，姜黄9g，半夏12g，绞股蓝9g，百合12g，乌药12g，当归9g，白芍30g，川芎9g，白术6g，茯苓15g，鸡内金15g，豆蔻12g，三七粉2g，茵陈12g，黄连9g，香附12g，苏梗12g，砂仁12g，瓜蒌12g，广木香9g，合欢皮12g，焦槟榔12g，焦三仙各10g，芦荟1g。7剂，1日1剂，水煎服，早晚分服。

辨证分析：患者平素情志不畅，肝气不舒，肝郁气滞，日久犯胃，则纳食后胃胀不适；脾失健运，脾不升清，胃不降浊，化生痰湿，浊毒内蕴，困厄脾胃，则四肢寒冷、全身乏力及腰、臀发凉；中气不足加之湿浊内生，故大便秘结，排便不畅，便质黏腻。肝郁气滞、浊毒内蕴，则见舌红苔黄，脉弦，脾精不足则见脉细。

2019年8月19日二诊：患者上方中药服完，未见不适。患者诉胃脘部胀满减轻，乏力明显好转，自觉胸部有痰，无其他不适。眠差多梦，大便3日一行，质干，舌质红苔薄黄，脉弦细。调整处方如下：香附15g，苏梗15g，柴胡15g，甘草6g，厚朴15g，枳实15g，姜黄9g，半夏12g，绞股蓝9g，焦三仙各10g，焦槟榔12g，炒莱菔子12g，砂仁12g，瓜蒌12g，广木香9g，合欢皮12g，当归15g，火麻仁20g，郁李仁15g，川军4g，芦荟1g。7剂，1日1剂，水煎服，早晚分服。

2019年8月26日三诊：患者服药7剂后，诉胃脘胀满明显好转，近日纳少，早饱，自觉胸部有痰，寐一般多梦，大便日行1次，便软不成形，小便黄。全身沉重感较前好转，双足凉。舌红苔薄黄，脉弦细滑。调整处方如下：香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，甘草6g，厚朴15g，枳实15g，姜黄9g，半夏12g，绞股蓝19g，焦三仙各10g，焦槟榔12g，炒卜子12g，砂仁12g，瓜蒌12g，黄连12g，广木香9g，合欢皮12g，当归15g，白芍20g，火麻仁20g，川军6g，芦荟1g，太子参12g，黄芪12g。7剂，1日1剂，水煎服，早晚分服。

按：本案属肝郁气滞横逆犯及脾胃，脾胃内伤，痰湿内生，日久化浊毒，浊毒内阻，气机不利而成痞满。治疗以疏肝理气、降逆通便、健脾和胃、化浊消痰等为主。疏肝则用柴胡、香附、苏梗、广木香；降逆通便则用厚朴、枳实、焦槟榔、乌药、芦荟、川军；健脾和胃则用黄芪、太子参、白术、茯苓、焦三仙、鸡内金；化浊消痰则用砂仁、豆蔻、半夏、瓜蒌、绞股蓝。经治疗已好转，继续治疗以观后效。盖痞满之证或因虚而致实，或因实而致虚，多虚实兼夹，要权衡轻重、分清缓急、灵活施治。（宋金勇 山东省潍坊市坊子区宋金勇诊所 贾苏杰 河北中医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《胃痞病气滞痰阻证治验析微》

案中患者乃典型肝郁犯胃、浊毒内蕴之证。考《内经》"诸湿肿满皆属于脾"，《丹溪心法》又云"气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉"，本案病机正合此要旨。今就辨证论治要点析之：

一、病机枢要
患者情志不畅致肝木横逆，如《素问·六元正纪大论》所谓"木郁之发，民病胃脘当心而痛"。肝郁乘脾，脾失健运则痰浊内生，形成气滞、痰阻、浊毒交织之候。其四肢畏寒、腰臀发凉非纯阳虚证，实为痰浊阻遏阳气布散所致，此即《金匮要略》"病痰饮者，当以温药和之"之深层机转。

二、用药法度
首诊方以《金匮》厚朴三物汤合二陈汤为底方，妙在佐入茵陈、黄连化浊解毒，暗合仲景泻心汤法。其中姜黄、香附同用，取"气病之总司"（《本草纲目》）与"血中气药"（《本草求真》）相配，深得气血同治之旨。焦三仙与芦荟并用，既消食导滞又通腑泄浊，体现"通降为和"的胃病治疗大法。

三、次诊转方之妙
二诊见腑气未通，加入火麻仁、郁李仁等润下之品，既避承气汤之峻烈，又得"增水行舟"之效。尤值称道者，方中始终保留合欢皮、柴胡等疏肝解郁之品，紧扣"木郁达之"（《素问·六元正纪大论》）根本。三诊更入青皮破滞，黄连加量，示痰浊化热之机转，正合"随证治之"（《伤寒论》）的辨证精髓。

四、调摄要点
此类证候当嘱患者忌食生冷粘腻，配合导引吐纳。《诸病源候论》云"养生方导引法"能"除腹中弦急切痛"，建议辅以八段锦"调理脾胃须单举"式，使药疗与导引相得益彰。

此案启示：治胃痞当着眼肝脾同调，把握"郁-滞-痰-毒"病机传变。方中升降同施、润燥相济之法，深得《内经》"辛以散之，苦以泄之"（《素问·藏气法时论》）的配伍精义，可为临床处理同类病证提供范式。

《胃痞病气滞痰阻证治验析微》

本案病机关键在于肝郁犯胃、浊毒内蕴，属本虚标实之候。患者情志不畅致肝气横逆，木郁土壅则胃失和降；脾阳不振酿生痰湿，浊毒内蕴更碍气机，形成"气滞-痰阻-毒蕴"的恶性循环。首诊以"通"为要，取厚朴三物汤合温胆汤化裁，既疏肝和胃，又化痰解毒，深合"六腑以通为用"之旨。

辨证之妙，在于把握三组矛盾：其一，肝郁与脾虚并存，故以香附、苏梗疏肝，白术、茯苓健脾；其二，痰浊与郁热交织，用半夏、瓜蒌化痰，黄连、茵陈清热；其三，气滞与血瘀互结，取川芎、三七活血，木香、砂仁行气。尤妙在佐以芦荟1克通腑，既防苦寒伤正，又助浊毒下泄，暗合"治中焦如衡"之训。

二诊见腑气未畅，加入火麻仁、郁李仁润肠，川军通下，体现"肺与大肠相表里"的调整策略。三诊双足仍凉，恐肾阳不足，然未改温补之法，反增黄连用量，此乃谨守"湿去热孤"之则。全程未用附子、肉桂等温燥之品，恐助热生火，足见辨证之精审。

此案启示有三：首辨病机层次，气滞为标，脾虚为本；次明病理因素，痰浊为显，郁热为隐；再察病势走向，腑不通则加重上焦痰阻。治疗遵循"疏肝不忘健脾，化痰必佐清热，行气须兼活血"的原则，可谓深得"标本缓急"之三昧。

医案析微：行气宽中、化浊解毒法治疗胃痞病（气滞痰阻型）

本案为胃痞病之典型证治，患者中年女性，病程二载，症见食后脘腹胀满，伴痰多、肢冷、便结等，西医诊为慢性非萎缩性胃炎，中医辨证属气滞痰阻，浊毒内蕴。治以行气宽中、化浊解毒之法，疗效显著，兹析其要如下。

一、辨证枢机：气滞痰阻为本，浊毒内蕴为标
患者情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，致中焦气机壅滞，故见食后胀满；脾失健运，水湿不化，聚而生痰，故咳痰量多；痰湿阻滞，清阳不升，浊阴不降，故见乏力、肢冷、腰臀发凉；气滞日久，湿浊蕴结化毒，胶结肠道，故大便黏腻、秘结不行。舌红苔薄黄为浊毒初化之象，脉弦细乃肝郁脾虚之征。病机核心在于肝郁气滞、脾虚湿阻、浊毒内蕴，属本虚标实之候。

二、治法方药：行气与化浊并举，疏肝与健脾同调
初诊方以厚朴、枳实、苏梗、广木香宽中行气，解中焦之壅滞；半夏、瓜蒌、绞股蓝化痰泄浊，开上焦之痰结；茵陈、黄连清热燥湿，解浊毒之胶结；更以焦三仙、鸡内金、豆蔻醒脾开胃，助运化之功；百合、乌药（百合汤）合当归、白芍柔肝和血，兼顾肝体。全方气、痰、毒并治，疏泄与健运同施，契合病机。

三、次第调方：随证变法，步步为营
二诊时胀满减轻而便干梦多，故增火麻仁、郁李仁、川军润肠通腑，佐柴胡、香附加强疏肝，兼顾腑气不通与肝郁未解。三诊时大便得畅而纳少足凉，去攻下之品，增青皮、黄连理气清余热，仍守行气化浊之主法，微调以应证变。此法度谨严，既未过早温补碍邪，亦未过剂攻伐伤正，体现“疏调气机、渐消缓散”之智慧。

四、临证启示
1. 胃痞病治重气机：中焦为气机枢纽，气滞则痞满，治当以“行气宽中”为先，非独健脾消食可解。
2. 痰浊与浊毒须分而论之：痰多易咯者责之肺脾，便黏秘结者责之浊毒胶结，治法需有层次。
3. 调肝理气贯穿始终：肝郁为气滞之源，故方中始终用香附、苏梗、柴胡等疏肝之品，以杜病根。

此案示人：治胃痞不可固守“脾胃虚寒”之常法，须详察气、痰、毒之交缠，以“通”为要，方证相应，方能奏效。

按：本案治法深合《内经》“疏其血气，令其调达”之旨，方药灵活而不失章法，堪为临床借鉴。