溫脾祛濕散寒止痛治腰痛

佐某，女，52歲，2019年4月12日診。訴近一個多月來，晨起常見腰部僵硬難伸舒，伴雙下肢沉重墜，而起床經逐漸運動後，疼痛慢慢緩解轉舒。

診見：體格肥胖，腰肌豐滿發達，體重超標，平時納食可，少運動，大便溏爛，有痰涎，睡眠打呼嚕，舌淡苔滑膩，脈沉滑且澀。因脾統血，主肌肉，可運化水濕，濕性黏膩，寒濕侵襲帶脈則見腰肌伸舒不靈，重墜沉着；風、寒、痰、濕諸邪痹阻經脈或外力所傷，氣滯血瘀，則往往引致腰痛。脈證合參，此乃寒濕痹阻腰痛。

治則：溫脾祛濕，散寒止痛。

臨床選用【傷寒論】甘草乾薑茯苓白朮湯加味治療。

方藥：炙甘草10g，乾薑10g，茯苓30g，白朮20g，牛膝15g，澤瀉20克，杜仲15g，獨活15g，益母草20g，黃芪30g，寄生20g，薏米30g。5劑，水煎後分2次溫服。

另囑：每天晚上，用藥渣復水溫燙腰背及雙下肢，以適合為度，時間30分鐘。

2019年4月18日二診：自述服第1劑藥後第二三天，早上大便排出許多黏膩大便，小便比前多且順暢，腰脊處逐日暖和，痛大減，運動比前靈活，效不更方，守方再進5劑，追蹤至今未見復發，已正常生活工作。

按：【內經】曰：『腰為腎之府』『肝主筋，腎主骨。』腎與膀胱相表裏，足太陽膀胱經，任、沖、督、帶脈佈於腰間，若年哀天癸竭，肝腎精氣不足以濡養筋骨，勞苦酒色，七情內傷致腎精虧損於內，不榮則痛。

本例患者體態偏肥胖，痰、濕、寒、瘀、虛，均兼一身，所以見腰肌僵硬運動不靈。【金匱心典】曰：『腎受冷濕，着而不去，則為腎着，然病不在腎之髒，而在腎之外腑，故治其法不在溫腎而祛寒，而在燠土以勝水，甘、姜、茯、術，辛溫甘淡，本非腎藥，溫腎着者，原其病也。』

此方一名腎着湯，用於治療腰以下間之寒濕瘀之症，藥症合拍，所以辨證加減用藥10劑，內服外燙而收功。（朱偉傑 曾育林 廣東省英德市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【腎着湯治寒濕腰痛案析義】

此案乃脾腎陽虛、寒濕痹阻之典型腰痛證候，辨證精準，用藥允當，深得仲景"燠土勝水"之旨。患者腰僵肢重、體胖苔膩、便溏脈沉，顯系【金匱要略】所云"腎着之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中"之候。然細究病機，實非腎之本髒病變，乃寒濕留着腎之外腑（腰部肌肉），故尤在涇【金匱要略心典】點明"治不在溫腎而在燠土"，此正本案取效之樞要。

仲景腎着湯（甘姜苓術湯）本為太陰溫化之劑，方中乾薑辛熱溫中，茯苓甘淡滲濕，白朮健脾燥濕，甘草調和諸藥，四味相伍，共奏溫脾化濕之功。本案加味尤見匠心：黃芪、薏米助脾運濕，杜仲、寄生補肝腎而強腰膝，獨活祛下焦風寒，牛膝引藥下行，澤瀉、益母草利水活血。諸藥協同，既守仲景原方溫化太陰之旨，又兼顧少陰肝腎之虛，更佐以藥渣外熨，使藥力由表及裏透達經脈，內外合治，故獲捷效。

患者藥後瀉下黏膩、小便轉利，正是"濕濁下趨"之佳兆。【黃帝內經】云"濕勝則濡瀉"，本案反用其道，借脾陽振奮而驅濕邪從二便出，此即【醫宗金鑒】"治病必求其本"之體現。方中不用附子、肉桂等溫腎猛劑，而專力溫運脾陽，既避虛陽浮越之弊，又暗合"四季脾旺不受邪"之經旨。

今人腰痛多執著於補腎活血，而忽略脾土斡旋之能。觀此案可知，太陰濕土得溫則運，寒濕自化，經脈得通，不治痛而痛自除。然須注意，若見舌紅少津、脈細數之陰虛濕熱證，或急性腰椎間盤突出之"痹證"，則非此方所宜。醫者當遵"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓，不可執方以待病。