温脾祛湿散寒止痛治腰痛

佐某，女，52岁，2019年4月12日诊。诉近一个多月来，晨起常见腰部僵硬难伸舒，伴双下肢沉重坠，而起床经逐渐运动后，疼痛慢慢缓解转舒。

诊见：体格肥胖，腰肌丰满发达，体重超标，平时纳食可，少运动，大便溏烂，有痰涎，睡眠打呼噜，舌淡苔滑腻，脉沉滑且涩。因脾统血，主肌肉，可运化水湿，湿性黏腻，寒湿侵袭带脉则见腰肌伸舒不灵，重坠沉着；风、寒、痰、湿诸邪痹阻经脉或外力所伤，气滞血瘀，则往往引致腰痛。脉证合参，此乃寒湿痹阻腰痛。

治则：温脾祛湿，散寒止痛。

临床选用《伤寒论》甘草干姜茯苓白术汤加味治疗。

方药：炙甘草10g，干姜10g，茯苓30g，白术20g，牛膝15g，泽泻20克，杜仲15g，独活15g，益母草20g，黄芪30g，寄生20g，薏米30g。5剂，水煎后分2次温服。

另嘱：每天晚上，用药渣复水温烫腰背及双下肢，以适合为度，时间30分钟。

2019年4月18日二诊：自述服第1剂药后第二三天，早上大便排出许多黏腻大便，小便比前多且顺畅，腰脊处逐日暖和，痛大减，运动比前灵活，效不更方，守方再进5剂，追踪至今未见复发，已正常生活工作。

按：《内经》曰：“腰为肾之府”“肝主筋，肾主骨。”肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经，任、冲、督、带脉布于腰间，若年哀天癸竭，肝肾精气不足以濡养筋骨，劳苦酒色，七情内伤致肾精亏损于内，不荣则痛。

本例患者体态偏肥胖，痰、湿、寒、瘀、虚，均兼一身，所以见腰肌僵硬运动不灵。《金匮心典》曰：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着，然病不在肾之脏，而在肾之外腑，故治其法不在温肾而祛寒，而在燠土以胜水，甘、姜、茯、术，辛温甘淡，本非肾药，温肾着者，原其病也。”

此方一名肾着汤，用于治疗腰以下间之寒湿瘀之症，药症合拍，所以辨证加减用药10剂，内服外烫而收功。（朱伟杰 曾育林 广东省英德市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《肾着汤治寒湿腰痛案析义》

此案乃脾肾阳虚、寒湿痹阻之典型腰痛证候，辨证精准，用药允当，深得仲景"燠土胜水"之旨。患者腰僵肢重、体胖苔腻、便溏脉沉，显系《金匮要略》所云"肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中"之候。然细究病机，实非肾之本脏病变，乃寒湿留着肾之外腑（腰部肌肉），故尤在泾《金匮要略心典》点明"治不在温肾而在燠土"，此正本案取效之枢要。

仲景肾着汤（甘姜苓术汤）本为太阴温化之剂，方中干姜辛热温中，茯苓甘淡渗湿，白术健脾燥湿，甘草调和诸药，四味相伍，共奏温脾化湿之功。本案加味尤见匠心：黄芪、薏米助脾运湿，杜仲、寄生补肝肾而强腰膝，独活祛下焦风寒，牛膝引药下行，泽泻、益母草利水活血。诸药协同，既守仲景原方温化太阴之旨，又兼顾少阴肝肾之虚，更佐以药渣外熨，使药力由表及里透达经脉，内外合治，故获捷效。

患者药后泻下黏腻、小便转利，正是"湿浊下趋"之佳兆。《黄帝内经》云"湿胜则濡泻"，本案反用其道，借脾阳振奋而驱湿邪从二便出，此即《医宗金鉴》"治病必求其本"之体现。方中不用附子、肉桂等温肾猛剂，而专力温运脾阳，既避虚阳浮越之弊，又暗合"四季脾旺不受邪"之经旨。

今人腰痛多执著于补肾活血，而忽略脾土斡旋之能。观此案可知，太阴湿土得温则运，寒湿自化，经脉得通，不治痛而痛自除。然须注意，若见舌红少津、脉细数之阴虚湿热证，或急性腰椎间盘突出之"痹证"，则非此方所宜。医者当遵"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训，不可执方以待病。