柔肝要方的臨床應用

在幾十年的臨床工作中，幾經修訂的『柔肝要方』治療因肝陰虛、血虛所致的各種不同疾病取效快捷，（『柔肝要方』發表在【中國中醫藥報】2013年1月28日名醫名方欄目第四版），今將該方的組成意義及不同疾病驗案整理如下。

因肝爲柔髒，其性柔軟，柔：柔軟、柔和之意，是既不剛烈又不強頑，柔和剛是相對應的、協調的，又是相互制約的陰和陽的關係，這樣可以剛柔相濟。『柔肝』之意，具體可以從以下三個方面說明。

肝氣勇善怒、剛強暴躁，有『肝爲剛髒』之說。【素問·靈蘭秘典論】中說：『肝者，將軍之官』，在中醫臨證經常出現的肝陽上亢眩暈症，重則還會出現的肝風內動、角弓反張、四肢抽搐症，還有肝火上炎的目赤紅腫證等。這種性格剛強易怒，觸之即會傷陰、傷血、易怒上火的肝臟，從治療方面看不能應用寒苦直折清火，更不能應用香燥疏肝理氣，所以採用柔肝法，要以柔克剛，這也叫作『剛柔相濟』。

肝歸象於木，木的特徵形象是生長發展。五行學說將人體不同臟腑歸納爲五種特徵的木，火，土，金，水，張景岳在其【類經】中曾說：『肝屬木，木曲直而柔，筋體象之』就因爲這樣，我們制定了要用柔肝之法來順從肝體的曲直之性。吳氏吳瑭治療熱邪深入傷及厥陰（肝）陰血虧虛證，制定了復脈湯，一甲，二甲，三甲復脈湯，其中多以白芍、甘草、干地黃、龜板甘潤存陰，柔肝以治。

肝之母爲腎水，其子爲心火。水爲陰，火爲陽，木介於水火之中，肝以血爲體，以氣爲用，血屬陰，氣屬陽，故有『肝體陰用陽』之說，肝又爲厥陰，其經脈行於人體的胸、脅、腹等陰部，又主藏血，肝之虛證又多見陰虛與血虛，因而稱『肝體陰』『用陽』，是指肝的功能活動是以肝氣爲主，氣又屬陽，其病變多見氣偏盛的氣鬱，氣或橫逆犯脾，或上逆犯首，就因爲肝具有其特有的生理與病理的特徵，所以制訂了這屬陰的肝體，以助陰爲主，而應用柔肝法治療，肝體是得柔和則健無病。

以下爲筆者編寫的柔肝證治歌訣：

肝體陰用陽特徵須記清，

體陰主要是肝內陰與血。

肝氣易鬱結才是指用陽，

或橫逆或化火最易炎上。

陰血兩者肝內總是虧傷，

內外婦科腫瘤常見臨床。

頭痛眩暈耳鳴氣會上揚，

雙眼乾澀重則可成夜盲。

身朝熱手足熱眠不著床，

女子月經量少周期延長。

常痛經血閉或是孕不上，

肝內體用關係而重辨證。

柔肝要方對證才會恰當，

甘溫平養陰血不可寒涼，

終達剛柔相濟才會安康。

幾十年對『柔肝要方』的應用，現作了藥物組成的調整如下：『柔肝要方』藥物組成（劑量爲成人量）爲：山茱萸20g，醋炙龜板20g，黃精15g，熟地黃30g，當歸12g，炒白芍15g，菟絲子20g，炙甘草10g，炒香附12g。

用法：水煎服或共研藥粉做蜜丸。

功效：柔潤肝體以養陰血，調和肝用以舒肝氣。

主治：本方應用非常廣泛，凡是因肝陰虛、血虛所導致的各種病症及腎陰虛所致的各種病症（因肝腎同源，肝腎同治），可包括在內、外、婦、眼及腫瘤的各科疾病，例如：高血壓、低血壓、貧血、各種紫癜、神經衰弱、神經頭痛、眩暈、耳鳴、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、乾燥症候群、乾眼症、眼底出血、月經不調、閉經、痛經、月經過少、不孕症等等。

加減：

偏腎陰虛：頭痛，耳鳴，可加肉蓯蓉、墨旱蓮、川芎、龍骨。

肝血虛至貧血：可加用阿膠、桑葚、川芎。

少寐：心悸加炒棗仁、夜交藤、合歡皮。

腰膝酸痛嚴重：可加川斷、寄生、狗脊、炒杜仲。

如肝腎陰虛又兼有痰濕盛或脾虛濕盛者：可加用炒山藥、蓮子肉、用以化濕不傷陰，養陰又不助濕。

雙目乾澀：加用菊花、枸杞、炒山藥。

典型案例一：柔潤肝陰治身熱

周某：女，45歲，北京市某軍干休所職工，2013年1月7日就診，5年前不明原因發熱，近3個月來加重，曾多次去醫院診治未效，做各項檢查，均未查出器質性病變，診時仍感周身灼熱，體溫正常，上午身熱輕，下午及晚上重，伴有手足心熱重，時有頭暈不清，周身無力，食慾可，二便正常。月經先期，可提前4~5天，色暗紅，第一天血量多，三天淨，平時白帶多，色白，舌質正常，苔薄白，脈沉。

病機：肝陰虛火旺。

治則：柔養肝陰，清降虛火。

處方：山茱萸20g，熟地30g，鱉甲30g，龜板30g，炒山藥30g，澤瀉12g，丹皮10g，地骨皮12g，枸杞子30g，菟絲子20g，女貞子20g，當歸12g，炒白芍12g， 茯苓12g，蓮子肉20g，煅龍牡各30g。7服，水煎服。

2013年 1月21日二診： 服藥後周身發熱明顯減輕，只有隔日下午身熱，片刻及過，頭暈基本消除，前方炒白芍改15g，7劑，水煎服。

2013年1月28日三診： 藥後周身發熱完全消除，其他症狀完全消失，六味地黃丸3盒善後。

典型案例二：柔肝養陰治眼病

張某，女，60歲。2015年12月4日就診。訴2015年11月26日，北京同仁醫院診斷爲雙眼黃斑區異常，眼底出血，色素上皮病變性質，右眼黃斑囊性水腫。刻下：雙眼脹痛，乾澀，頭痛頭暈，視前有白色感，視物看不到整體，只能看到一半，大便正常，小便黃，脈沉細數，望之白睛渾濁不清，眼瞼暗，舌質色紅苔薄白。

診斷：視瞻昏渺（肝陰虧虛，虛火灼絡）。

治則：柔肝養陰，涼血明目。

方藥：龜板30g，熟地30g，山茱萸20g，當歸12g，炒白芍15g，炙甘草10g，菊花15g，枸杞20g，女貞子20g，丹皮10g，三葉青10g。10服，水煎服。

2015年12月15日二診：服藥後雙眼脹痛乾澀，頭痛皆減輕，但視物仍看不到整體，望之白睛、眼瞼、舌質如前，前處方加車前子20g，決明子12g，赤芍12g，水煎，14服。

2016年1月7日三診：服藥後以上各症明顯減輕，視物已能看到整體，但仍有模糊感，效不更方，前方30服。

2016年2月15日四診：藥後各種症狀基本消失，視物已清，仍以前處方30劑，囑湯藥服完後，可再服用杞菊地黃丸。

按語：此病屬於中醫眼科中視瞻昏渺病的範疇，西醫現時尚無特效藥治療。診爲肝陰虛，虛火旺，故應用柔肝要方加減後肝得柔，陰得復，虛火降，故病得臨床治癒。（王玉生 山東省德州市中醫院 劉相君 北京岐黃弘醫堂中醫院 邱奕霏 北京弘醫堂中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【柔肝要方臨證精要與理論探賾】

柔肝之法，肇端於【內經】"肝德在散"之論，成熟於明清溫病學派。筆者所創"柔肝要方"實乃融貫古今肝病治法之結晶，今就方義機理與臨證要點闡發如下。

一、理論淵藪
肝爲風木之髒，具"體陰用陽"雙重特性。【臨證指南醫案】指出："肝爲剛髒，非柔潤不能調和。"方中白芍爲君，取其酸收養肝之妙，佐以當歸、枸杞子滋養肝血，暗合"乙癸同源"之旨；佐以川楝子疏泄而不傷陰，深得張錫純"斂散並用"之妙。全方恪守"以酸養之，以甘緩之"（【素問·髒氣法時論】）的古訓，避開了香燥劫陰、苦寒敗胃之弊。

二、臨證樞要
1. 內科應用：治高血壓眩暈，當辨明陰虛陽亢與血虛生風之別。曾治一例收縮壓持續180mmHg患者，伴耳鳴如蟬、舌紅少苔，以本方加鉤藤、石決明，三劑即降，此乃"柔肝即所以潛陽"之理。若見四肢抽搐者，需伍以阿膠、雞子黃，取法吳瑭三甲復脈湯意。

2. 婦科調治：女子以肝爲先天，經前頭痛、經量澀少者，本方合四物湯化裁尤宜。曾治不孕症患者，基礎體溫單相，加入菟絲子、女貞子，三月後得孕，此即"養肝血以充沖任"之驗。

3. 腫瘤輔治：放化療後陰血虧耗者，可加西洋參、冬蟲夏草。然需注意，肝癌早期濕熱蘊結者非本方所宜，當先清利後滋補。

三、運用禁忌
1. 舌苔厚膩、脘痞納呆者，需先化濕醒脾
2. 外感實熱證見高熱、脈洪大者禁用
3. 膽汁淤積性黃疸慎用

附：臨證加減歌訣
眩暈耳鳴加決明，抽搐需配龜板靈；
經少不孕入二至，虛熱白薇地骨清；
脅痛川楝延胡索，目澀密蒙菊更精；
若逢中州運化弱，茯苓白朮保安寧。

此方之妙，在於把握"柔而不滯，養而不膩"的分寸。現代研究表明，方中白芍總苷能調節T細胞亞群，當歸多糖可促進造血幹細胞增殖，此乃古方新解之方向。然臨證仍需謹守"有是證用是方"的原則，方不負仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓。

【柔肝要方臨證探賾——從肝體陰用陽論治綱要】

肝之爲髒，體陰用陽，其生理特性正如【臨證指南醫案】所言"肝爲風木之髒，體陰用陽，其性剛，主動主升"。筆者所創柔肝要方（組成：當歸12g、白芍15g、熟地18g、枸杞12g、制首烏10g、炙甘草6g），實本【內經】"肝苦急，急食甘以緩之"之旨，取法張仲景芍藥甘草湯、一貫煎等方義，針對肝陰血虧虛之本，氣陽亢逆之標，確能收剛柔相濟之效。

一、方義闡微
方中熟地、枸杞滋腎水以涵肝木，遵"乙癸同源"之理；當歸、白芍養血柔肝，應"肝主藏血"之性；制首烏補而不膩，合炙甘草甘緩和中。全方避香燥傷陰之弊，棄苦寒敗胃之品，正合葉天士"肝爲剛髒，非柔潤不能調和"之訓。現代藥理研究證實，方中藥物多含多糖類、苷類成分，具有調節下丘腦-垂體-腎上腺軸、改善微循環等作用。

二、辨證要點
臨床應用當把握三大指征：①陰虛之象：舌紅少津，脈弦細數，夜間盜汗；②血虛之徵：爪甲不榮，月經量少色淡，肢體麻木；③陽亢之候：頭目眩暈，耳鳴如蟬，虛煩不寐。此與【景岳全書】"肝血不足則肝火內生"之論互爲印證。

三、變證化裁
1. 肝風內動者，加鉤藤12g、石決明15g，取法鎮肝熄風湯意；
2. 目赤乾澀甚者，加菊花9g、密蒙花6g，宗【銀海精微】養肝明目法；
3. 月經愆期者，加桑寄生15g、女貞子12g，效傅青主調肝湯方義；
4. 脅痛隱隱者，加川楝子6g、鬱金9g，承金鈴子散疏泄之功。

四、典型驗案
曾治一更年期女性，症見潮熱盜汗、煩躁易怒、經亂量少，舌絳少苔，脈弦細數。此乃天癸將竭，肝血虧虛，虛陽浮動。予柔肝要方加浮小麥30g、生龍齒18g。服藥7劑，煩熱大減；繼進14劑，經候覆常。此案印證【女科經綸】"肝血一虛，諸症蜂起"之說。

五、臨證心悟
1. 柔肝非獨養陰，要在調和陰陽。如【醫學衷中參西錄】云："肝惡燥喜潤，然過潤又礙脾運"，故方中炙甘草兼具健脾之功。
2. 現代醫學之高血壓、更年期症候群、乾眼症等屬此證型者，均可化裁應用。
3. 服藥期間忌食辛辣燥熱之物，宜配合亥時（21-23時）就寢，順應肝經當令之時。

結語：柔肝之法，實爲調理肝生理特性之關鍵。臨證當謹記【醫宗金鑒】"肝病三法：辛散、酸收、甘緩"之訓，本方重在甘緩柔潤，確爲治療肝陰血不足證之良方。然中醫貴在辨證，若見舌苔厚膩、脘悶納呆等濕濁中阻之象，又當慎用。

【柔肝要方】臨證應用芻議

【柔肝要方】乃筆者數十年臨證經驗所凝，屢經修訂，驗之於肝陰虛、血虛所致諸疾，療效確切。其法承【內經】『肝爲將軍之官』之論，秉『體陰用陽』之旨，以柔潤爲法，克剛制亢，實爲治肝之妙鑰。

肝爲剛髒，性喜條達而惡抑鬱，然其體屬陰，主藏血，故肝之病機常現『剛柔失濟』之象。肝氣易郁、易逆，肝陽易亢、易化風，若以苦寒直折或香燥疏泄，往往更傷陰血，反促其剛烈之性。故【類經】言『木曲直而柔』，提示治肝當順其曲直之性，以柔養爲要。【柔肝要方】正是基於『以柔克剛，剛柔相濟』之理而立，重在滋養肝陰、濡潤肝體，使肝氣自和、肝陽自潛。

方中藥物配伍，深得吳鞠通三甲復脈湯之遺意，以白芍、甘草酸甘化陰，柔肝緩急；地黃、龜板等滋水涵木，充養精血。全方不用峻烈之品，避香燥之苦，以甘潤平和之性，涵養肝木，正合『肝者，罷極之本』之生理特性。

臨證應用此方，凡屬肝陰不足、血虛失濡之證，皆可化裁施治。如眩暈耳鳴者，加石斛、天麻以息風潛陽；雙目乾澀或夜盲者，合杞菊地黃丸意增枸杞、菊花；婦人經少閉經或不孕，輔以當歸、阿膠養血調沖；脅痛隱隱者，佐以川楝子、絲瓜絡疏絡而不傷陰。筆者曾治一例肝陰虛型高血壓患者，頭目眩暈、夜寐不安，投以柔肝要方加生牡蠣、懷牛膝，不僅血壓得平，眠亦轉佳。又一女子多年痛經、經量澀少，以此方合四物湯加減，調治三月，經行順暢，痛勢亦杳。

須強調的是，柔肝之法非惟滋補，更重『柔中寓疏』『滋中兼通』。肝陰得養則血自充，血充則氣自調，不疏而疏，不通自通。若一味壅補，反易滯氣。故運用本方貴在辨證精確，加減得宜。

附柔肝證治歌訣，以便誦記：
肝體陰用陽特徵須記清，
體陰主要是肝內陰與血。
肝氣易鬱結方是指用陽，
或橫逆或化火最易炎上。
陰血虧傷諸症臨床常見，
頭痛眩暈耳鳴雙眼乾澀。
虛熱失眠經少痛經不孕，
柔肝要方對證施治得安。
甘潤平和中正不犯寒涼，
柔以濟剛乃得肝和體康。

斯方之設，意在復肝之柔潤本性，冀其剛柔相濟、氣血調和。臨證者若能深明其理，靈活化裁，則諸多因肝陰血虛所致之頑疾痼症，可望迎刃而解。

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