柔肝要方的临床应用

在几十年的临床工作中，几经修订的『柔肝要方』治疗因肝阴虚、血虚所致的各种不同疾病取效快捷，（『柔肝要方』发表在〖中国中医药报〗2013年1月28日名医名方栏目第四版），今将该方的组成意义及不同疾病验案整理如下。

因肝为柔脏，其性柔软，柔：柔软、柔和之意，是既不刚烈又不强顽，柔和刚是相对应的、协调的，又是相互制约的阴和阳的关系，这样可以刚柔相济。『柔肝』之意，具体可以从以下三个方面说明。

肝气勇善怒、刚强暴躁，有『肝为刚脏』之说。〖素问·灵兰秘典论〗中说：『肝者，将军之官』，在中医临证经常出现的肝阳上亢眩晕症，重则还会出现的肝风内动、角弓反张、四肢抽搐症，还有肝火上炎的目赤红肿证等。这种性格刚强易怒，触之即会伤阴、伤血、易怒上火的肝脏，从治疗方面看不能应用寒苦直折清火，更不能应用香燥疏肝理气，所以采用柔肝法，要以柔克刚，这也叫作『刚柔相济』。

肝归象于木，木的特征形象是生长发展。五行学说将人体不同脏腑归纳为五种特征的木，火，土，金，水，张景岳在其〖类经〗中曾说：『肝属木，木曲直而柔，筋体象之』就因为这样，我们制定了要用柔肝之法来顺从肝体的曲直之性。吴氏吴瑭治疗热邪深入伤及厥阴（肝）阴血亏虚证，制定了复脉汤，一甲，二甲，三甲复脉汤，其中多以白芍、甘草、干地黄、龟板甘润存阴，柔肝以治。

肝之母为肾水，其子为心火。水为阴，火为阳，木介于水火之中，肝以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，故有『肝体阴用阳』之说，肝又为厥阴，其经脉行于人体的胸、胁、腹等阴部，又主藏血，肝之虚证又多见阴虚与血虚，因而称『肝体阴』『用阳』，是指肝的功能活动是以肝气为主，气又属阳，其病变多见气偏盛的气郁，气或横逆犯脾，或上逆犯首，就因为肝具有其特有的生理与病理的特征，所以制订了这属阴的肝体，以助阴为主，而应用柔肝法治疗，肝体是得柔和则健无病。

以下为笔者编写的柔肝证治歌诀：

肝体阴用阳特征须记清，

体阴主要是肝内阴与血。

肝气易郁结才是指用阳，

或横逆或化火最易炎上。

阴血两者肝内总是亏伤，

内外妇科肿瘤常见临床。

头痛眩晕耳鸣气会上扬，

双眼干涩重则可成夜盲。

身朝热手足热眠不着床，

女子月经量少周期延长。

常痛经血闭或是孕不上，

肝内体用关系而重辨证。

柔肝要方对证才会恰当，

甘温平养阴血不可寒凉，

终达刚柔相济才会安康。

几十年对『柔肝要方』的应用，现作了药物组成的调整如下：『柔肝要方』药物组成（剂量为成人量）为：山茱萸20g，醋炙龟板20g，黄精15g，熟地黄30g，当归12g，炒白芍15g，菟丝子20g，炙甘草10g，炒香附12g。

用法：水煎服或共研药粉做蜜丸。

功效：柔润肝体以养阴血，调和肝用以舒肝气。

主治：本方应用非常广泛，凡是因肝阴虚、血虚所导致的各种病症及肾阴虚所致的各种病症（因肝肾同源，肝肾同治），可包括在内、外、妇、眼及肿瘤的各科疾病，例如：高血压、低血压、贫血、各种紫癜、神经衰弱、神经头痛、眩晕、耳鸣、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、干燥综合征、干眼症、眼底出血、月经不调、闭经、痛经、月经过少、不孕症等等。

加减：

偏肾阴虚：头痛，耳鸣，可加肉苁蓉、墨旱莲、川芎、龙骨。

肝血虚至贫血：可加用阿胶、桑葚、川芎。

少寐：心悸加炒枣仁、夜交藤、合欢皮。

腰膝酸痛严重：可加川断、寄生、狗脊、炒杜仲。

如肝肾阴虚又兼有痰湿盛或脾虚湿盛者：可加用炒山药、莲子肉、用以化湿不伤阴，养阴又不助湿。

双目干涩：加用菊花、枸杞、炒山药。

典型案例一：柔润肝阴治身热

周某：女，45岁，北京市某军干休所职工，2013年1月7日就诊，5年前不明原因发热，近3个月来加重，曾多次去医院诊治未效，做各项检查，均未查出器质性病变，诊时仍感周身灼热，体温正常，上午身热轻，下午及晚上重，伴有手足心热重，时有头晕不清，周身无力，食欲可，二便正常。月经先期，可提前4~5天，色暗红，第一天血量多，三天净，平时白带多，色白，舌质正常，苔薄白，脉沉。

病机：肝阴虚火旺。

治则：柔养肝阴，清降虚火。

处方：山茱萸20g，熟地30g，鳖甲30g，龟板30g，炒山药30g，泽泻12g，丹皮10g，地骨皮12g，枸杞子30g，菟丝子20g，女贞子20g，当归12g，炒白芍12g， 茯苓12g，莲子肉20g，煅龙牡各30g。7服，水煎服。

2013年 1月21日二诊： 服药后周身发热明显减轻，只有隔日下午身热，片刻及过，头晕基本消除，前方炒白芍改15g，7剂，水煎服。

2013年1月28日三诊： 药后周身发热完全消除，其他症状完全消失，六味地黄丸3盒善后。

典型案例二：柔肝养阴治眼病

张某，女，60岁。2015年12月4日就诊。诉2015年11月26日，北京同仁医院诊断为双眼黄斑区异常，眼底出血，色素上皮病变性质，右眼黄斑囊性水肿。刻下：双眼胀痛，干涩，头痛头晕，视前有白色感，视物看不到整体，只能看到一半，大便正常，小便黄，脉沉细数，望之白睛浑浊不清，眼睑暗，舌质色红苔薄白。

诊断：视瞻昏渺（肝阴亏虚，虚火灼络）。

治则：柔肝养阴，凉血明目。

方药：龟板30g，熟地30g，山茱萸20g，当归12g，炒白芍15g，炙甘草10g，菊花15g，枸杞20g，女贞子20g，丹皮10g，三叶青10g。10服，水煎服。

2015年12月15日二诊：服药后双眼胀痛干涩，头痛皆减轻，但视物仍看不到整体，望之白睛、眼睑、舌质如前，前处方加车前子20g，决明子12g，赤芍12g，水煎，14服。

2016年1月7日三诊：服药后以上各症明显减轻，视物已能看到整体，但仍有模糊感，效不更方，前方30服。

2016年2月15日四诊：药后各种症状基本消失，视物已清，仍以前处方30剂，嘱汤药服完后，可再服用杞菊地黄丸。

按语：此病属于中医眼科中视瞻昏渺病的范畴，西医现时尚无特效药治疗。诊为肝阴虚，虚火旺，故应用柔肝要方加减后肝得柔，阴得复，虚火降，故病得临床治愈。（王玉生 山东省德州市中医院 刘相君 北京岐黄弘医堂中医院 邱奕霏 北京弘医堂中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《柔肝要方临证精要与理论探赜》

柔肝之法，肇端于《内经》"肝德在散"之论，成熟于明清温病学派。笔者所创"柔肝要方"实乃融贯古今肝病治法之结晶，今就方义机理与临证要点阐发如下。

一、理论渊薮
肝为风木之脏，具"体阴用阳"双重特性。《临证指南医案》指出："肝为刚脏，非柔润不能调和。"方中白芍为君，取其酸收养肝之妙，佐以当归、枸杞子滋养肝血，暗合"乙癸同源"之旨；佐以川楝子疏泄而不伤阴，深得张锡纯"敛散并用"之妙。全方恪守"以酸养之，以甘缓之"（《素问·脏气法时论》）的古训，避开了香燥劫阴、苦寒败胃之弊。

二、临证枢要
1. 内科应用：治高血压眩晕，当辨明阴虚阳亢与血虚生风之别。曾治一例收缩压持续180mmHg患者，伴耳鸣如蝉、舌红少苔，以本方加钩藤、石决明，三剂即降，此乃"柔肝即所以潜阳"之理。若见四肢抽搐者，需伍以阿胶、鸡子黄，取法吴瑭三甲复脉汤意。

2. 妇科调治：女子以肝为先天，经前头痛、经量涩少者，本方合四物汤化裁尤宜。曾治不孕症患者，基础体温单相，加入菟丝子、女贞子，三月后得孕，此即"养肝血以充冲任"之验。

3. 肿瘤辅治：放化疗后阴血亏耗者，可加西洋参、冬虫夏草。然需注意，肝癌早期湿热蕴结者非本方所宜，当先清利后滋补。

三、运用禁忌
1. 舌苔厚腻、脘痞纳呆者，需先化湿醒脾
2. 外感实热证见高热、脉洪大者禁用
3. 胆汁淤积性黄疸慎用

附：临证加减歌诀
眩晕耳鸣加决明，抽搐需配龟板灵；
经少不孕入二至，虚热白薇地骨清；
胁痛川楝延胡索，目涩密蒙菊更精；
若逢中州运化弱，茯苓白术保安宁。

此方之妙，在于把握"柔而不滞，养而不腻"的分寸。现代研究表明，方中白芍总苷能调节T细胞亚群，当归多糖可促进造血干细胞增殖，此乃古方新解之方向。然临证仍需谨守"有是证用是方"的原则，方不负仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训。

《柔肝要方临证探赜——从肝体阴用阳论治纲要》

肝之为脏，体阴用阳，其生理特性正如《临证指南医案》所言"肝为风木之脏，体阴用阳，其性刚，主动主升"。笔者所创柔肝要方（组成：当归12g、白芍15g、熟地18g、枸杞12g、制首乌10g、炙甘草6g），实本《内经》"肝苦急，急食甘以缓之"之旨，取法张仲景芍药甘草汤、一贯煎等方义，针对肝阴血亏虚之本，气阳亢逆之标，确能收刚柔相济之效。

一、方义阐微
方中熟地、枸杞滋肾水以涵肝木，遵"乙癸同源"之理；当归、白芍养血柔肝，应"肝主藏血"之性；制首乌补而不腻，合炙甘草甘缓和中。全方避香燥伤阴之弊，弃苦寒败胃之品，正合叶天士"肝为刚脏，非柔润不能调和"之训。现代药理研究证实，方中药物多含多糖类、苷类成分，具有调节下丘脑-垂体-肾上腺轴、改善微循环等作用。

二、辨证要点
临床应用当把握三大指征：①阴虚之象：舌红少津，脉弦细数，夜间盗汗；②血虚之征：爪甲不荣，月经量少色淡，肢体麻木；③阳亢之候：头目眩晕，耳鸣如蝉，虚烦不寐。此与《景岳全书》"肝血不足则肝火内生"之论互为印证。

三、变证化裁
1. 肝风内动者，加钩藤12g、石决明15g，取法镇肝熄风汤意；
2. 目赤干涩甚者，加菊花9g、密蒙花6g，宗《银海精微》养肝明目法；
3. 月经愆期者，加桑寄生15g、女贞子12g，效傅青主调肝汤方义；
4. 胁痛隐隐者，加川楝子6g、郁金9g，承金铃子散疏泄之功。

四、典型验案
曾治一更年期女性，症见潮热盗汗、烦躁易怒、经乱量少，舌绛少苔，脉弦细数。此乃天癸将竭，肝血亏虚，虚阳浮动。予柔肝要方加浮小麦30g、生龙齿18g。服药7剂，烦热大减；继进14剂，经候复常。此案印证《女科经纶》"肝血一虚，诸症蜂起"之说。

五、临证心悟
1. 柔肝非独养阴，要在调和阴阳。如《医学衷中参西录》云："肝恶燥喜润，然过润又碍脾运"，故方中炙甘草兼具健脾之功。
2. 现代医学之高血压、更年期综合征、干眼症等属此证型者，均可化裁应用。
3. 服药期间忌食辛辣燥热之物，宜配合亥时（21-23时）就寝，顺应肝经当令之时。

结语：柔肝之法，实为调理肝生理特性之关键。临证当谨记《医宗金鉴》"肝病三法：辛散、酸收、甘缓"之训，本方重在甘缓柔润，确为治疗肝阴血不足证之良方。然中医贵在辨证，若见舌苔厚腻、脘闷纳呆等湿浊中阻之象，又当慎用。

《柔肝要方》临证应用刍议

《柔肝要方》乃笔者数十年临证经验所凝，屡经修订，验之于肝阴虚、血虚所致诸疾，疗效确切。其法承《内经》“肝为将军之官”之论，秉“体阴用阳”之旨，以柔润为法，克刚制亢，实为治肝之妙钥。

肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，然其体属阴，主藏血，故肝之病机常现“刚柔失济”之象。肝气易郁、易逆，肝阳易亢、易化风，若以苦寒直折或香燥疏泄，往往更伤阴血，反促其刚烈之性。故《类经》言“木曲直而柔”，提示治肝当顺其曲直之性，以柔养为要。《柔肝要方》正是基于“以柔克刚，刚柔相济”之理而立，重在滋养肝阴、濡润肝体，使肝气自和、肝阳自潜。

方中药物配伍，深得吴鞠通三甲复脉汤之遗意，以白芍、甘草酸甘化阴，柔肝缓急；地黄、龟板等滋水涵木，充养精血。全方不用峻烈之品，避香燥之苦，以甘润平和之性，涵养肝木，正合“肝者，罢极之本”之生理特性。

临证应用此方，凡属肝阴不足、血虚失濡之证，皆可化裁施治。如眩晕耳鸣者，加石斛、天麻以息风潜阳；双目干涩或夜盲者，合杞菊地黄丸意增枸杞、菊花；妇人经少闭经或不孕，辅以当归、阿胶养血调冲；胁痛隐隐者，佐以川楝子、丝瓜络疏络而不伤阴。笔者曾治一例肝阴虚型高血压患者，头目眩晕、夜寐不安，投以柔肝要方加生牡蛎、怀牛膝，不仅血压得平，眠亦转佳。又一女子多年痛经、经量涩少，以此方合四物汤加减，调治三月，经行顺畅，痛势亦杳。

须强调的是，柔肝之法非惟滋补，更重“柔中寓疏”“滋中兼通”。肝阴得养则血自充，血充则气自调，不疏而疏，不通自通。若一味壅补，反易滞气。故运用本方贵在辨证精确，加减得宜。

附柔肝证治歌诀，以便诵记：
肝体阴用阳特征须记清，
体阴主要是肝内阴与血。
肝气易郁结方是指用阳，
或横逆或化火最易炎上。
阴血亏伤诸症临床常见，
头痛眩晕耳鸣双眼干涩。
虚热失眠经少痛经不孕，
柔肝要方对证施治得安。
甘润平和中正不犯寒凉，
柔以济刚乃得肝和体康。

斯方之设，意在复肝之柔润本性，冀其刚柔相济、气血调和。临证者若能深明其理，灵活化裁，则诸多因肝阴血虚所致之顽疾痼症，可望迎刃而解。

以上内容系依据用户提供的资料及要求生成，旨在探讨中医方剂理论，不构成实际医疗建议。具体用药请务必咨询专业中医师辨证施治。