小建中湯治慢性結腸炎

患者毛某，男，45歲。2019年5月28日初診。訴陣發性左腹痛3月余。患者陣發性左腹痛，在當地醫院住院治療，腸鏡檢查降結腸慢性炎症，門診及住院治療無效，今日來中醫科求治。症見：陣發性腹痛，痛處有拘急感，輕按痛甚，久按痛止，大便稀溏，小便調，納一般。雙肺呼吸音粗糙，左腹部明顯壓痛，可及條索狀物，久按則痛減，腹部柔軟，肝脾肋下未及，雙腎無叩擊痛。舌質淡紫，苔白。

辨證：脈弦弱，絡脈空虛，血瘀氣滯，導致營衛失調。治法方藥：主以緩中補虛，佐以通絡活血調氣。治療以小建中湯加減（【傷寒雜病論】）。方藥：桂枝5g，炒白芍10g，炙甘草10g，當歸10g，柏子仁10g，桃仁10g，鹿角霜15g，生薑3片，大棗5枚，制首烏15g，桃仁10g，阿膠珠10g（烊化沖服），九香蟲10g（研末沖服），旋覆花10g（包煎），飴糖60g（分3次入藥汁中溫服）7劑水煎服，分3次飯後溫服。

2019年6月4日複診：患者腹痛已止，其痛如失，效不更方，原方服用7劑鞏固。

按：寒熱虛實皆能導致腹痛，必須從症狀上細心加以分析，才能對症下藥，藥到病除。患者陣發性腹痛，拘急作痛，而非脹痛，痛處輕按則痛，久按反而痛減，腹部柔軟，故脈絡空虛，虛則喜實，故重按久，則痛減輕。瘀阻氣滯，不通則痛，重按久按則瘀散氣行則痛減。因仿葉氏案中通絡補虛法，以張仲景【傷寒論】中小建中湯加味。用大溫而甘，緩中止痛之飴糖為主藥；佐以桂枝、生薑之辛溫，白芍苦酸，大棗、甘草之甘溫，合成辛甘化陽，酸甘化陰，以調和營衛而止虛痛；再加當歸、桃仁通絡以散血滯；旋覆花，九香蟲散結以行氣散滯；阿膠補腎養肝以滋陰；鹿角霜生精補髓以助陽；柏子仁養心氣潤燥；制首烏養血填精。（陳博）

【小建中湯加減治療慢性結腸炎之絡虛血瘀證析義】

本案以腹痛拘急為主症，其辨證關鍵在於"輕按痛甚，久按痛止"之特殊體徵，此乃【靈樞·經脈】"按之則血氣散，故按之痛止"之絡虛證候。細析其理，當從三焦氣化與絡脈理論解之。

一、病機探賾
患者脈弦弱、舌淡紫，顯見肝脾失調之象。弦脈主肝鬱，弱脈示脾虛，恰合【金匱要略】"虛勞里急，悸衄，腹中痛"之小建中湯證。其痛處可捫及條索狀物，此【醫林改錯】所謂"結塊者，必有形之血"，提示血絡瘀滯。葉天士【臨證指南醫案】云："初病在經，久病入絡"，患者病程三月，已現"絡虛瘀滯"之候，故見按之痛減之特殊體徵。

二、方義發微
小建中湯本為建中培土之劑，本案妙在活用經方，佐入通絡之品。方中：
1. 主以飴糖60g甘緩建中，合桂枝湯調和營衛，暗合【內經】"肝苦急，急食甘以緩之"之旨
2. 加當歸、桃仁取法桃紅四物湯意，通絡而不傷正
3. 九香蟲配旋覆花，乃取【本草綱目】蟲類藥"飛者升，走者降"之理，升降氣機
4. 鹿角霜伍阿膠，仿龜鹿二仙膠陰陽並補之法
尤妙在柏子仁與制首烏相配，既養心脾，又潤腸燥，防諸辛溫藥傷陰之弊。

三、診療啟示
1. 腹診要點：當辨"喜按""拒按"之異。本案"久按痛減"與承氣湯證"按之石硬"迥異，此虛中夾實之明證
2. 用藥法度：遵循【本草經】"毒藥攻邪，五穀為養"原則，以飴糖為君，佐活血藥不過10g，體現"治絡宜柔"思想
3. 療效關鍵：首診即用阿膠珠烊化，既止血絡之滲，又防辛溫傷絡，深得吳鞠通"治中焦如衡"之妙。

此案啟示：經方運用貴在變通。小建中湯本治虛勞里急，今加通絡之品，即成治絡虛腹痛之良方。然需注意，若見舌紅苔黃、脈數者，則非所宜，當從白頭翁湯法。學者當參【傷寒論】第100條"傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯"之訓，掌握"建中法"活用之要。