小建中汤治慢性结肠炎

患者毛某，男，45岁。2019年5月28日初诊。诉阵发性左腹痛3月余。患者阵发性左腹痛，在当地医院住院治疗，肠镜检查降结肠慢性炎症，门诊及住院治疗无效，今日来中医科求治。症见：阵发性腹痛，痛处有拘急感，轻按痛甚，久按痛止，大便稀溏，小便调，纳一般。双肺呼吸音粗糙，左腹部明显压痛，可及条索状物，久按则痛减，腹部柔软，肝脾肋下未及，双肾无叩击痛。舌质淡紫，苔白。

辨证：脉弦弱，络脉空虚，血瘀气滞，导致营卫失调。治法方药：主以缓中补虚，佐以通络活血调气。治疗以小建中汤加减（〖伤寒杂病论〗）。方药：桂枝5g，炒白芍10g，炙甘草10g，当归10g，柏子仁10g，桃仁10g，鹿角霜15g，生姜3片，大枣5枚，制首乌15g，桃仁10g，阿胶珠10g（烊化冲服），九香虫10g（研末冲服），旋覆花10g（包煎），饴糖60g（分3次入药汁中温服）7剂水煎服，分3次饭后温服。

2019年6月4日复诊：患者腹痛已止，其痛如失，效不更方，原方服用7剂巩固。

按：寒热虚实皆能导致腹痛，必须从症状上细心加以分析，才能对症下药，药到病除。患者阵发性腹痛，拘急作痛，而非胀痛，痛处轻按则痛，久按反而痛减，腹部柔软，故脉络空虚，虚则喜实，故重按久，则痛减轻。瘀阻气滞，不通则痛，重按久按则瘀散气行则痛减。因仿叶氏案中通络补虚法，以张仲景〖伤寒论〗中小建中汤加味。用大温而甘，缓中止痛之饴糖为主药；佐以桂枝、生姜之辛温，白芍苦酸，大枣、甘草之甘温，合成辛甘化阳，酸甘化阴，以调和营卫而止虚痛；再加当归、桃仁通络以散血滞；旋覆花，九香虫散结以行气散滞；阿胶补肾养肝以滋阴；鹿角霜生精补髓以助阳；柏子仁养心气润燥；制首乌养血填精。（陈博）

《小建中汤加减治疗慢性结肠炎之络虚血瘀证析义》

本案以腹痛拘急为主症，其辨证关键在于"轻按痛甚，久按痛止"之特殊体征，此乃《灵枢·经脉》"按之则血气散，故按之痛止"之络虚证候。细析其理，当从三焦气化与络脉理论解之。

一、病机探赜
患者脉弦弱、舌淡紫，显见肝脾失调之象。弦脉主肝郁，弱脉示脾虚，恰合《金匮要略》"虚劳里急，悸衄，腹中痛"之小建中汤证。其痛处可扪及条索状物，此《医林改错》所谓"结块者，必有形之血"，提示血络瘀滞。叶天士《临证指南医案》云："初病在经，久病入络"，患者病程三月，已现"络虚瘀滞"之候，故见按之痛减之特殊体征。

二、方义发微
小建中汤本为建中培土之剂，本案妙在活用经方，佐入通络之品。方中：
1. 主以饴糖60g甘缓建中，合桂枝汤调和营卫，暗合《内经》"肝苦急，急食甘以缓之"之旨
2. 加当归、桃仁取法桃红四物汤意，通络而不伤正
3. 九香虫配旋覆花，乃取《本草纲目》虫类药"飞者升，走者降"之理，升降气机
4. 鹿角霜伍阿胶，仿龟鹿二仙胶阴阳并补之法
尤妙在柏子仁与制首乌相配，既养心脾，又润肠燥，防诸辛温药伤阴之弊。

三、诊疗启示
1. 腹诊要点：当辨"喜按""拒按"之异。本案"久按痛减"与承气汤证"按之石硬"迥异，此虚中夹实之明证
2. 用药法度：遵循《本草经》"毒药攻邪，五谷为养"原则，以饴糖为君，佐活血药不过10g，体现"治络宜柔"思想
3. 疗效关键：首诊即用阿胶珠烊化，既止血络之渗，又防辛温伤络，深得吴鞠通"治中焦如衡"之妙。

此案启示：经方运用贵在变通。小建中汤本治虚劳里急，今加通络之品，即成治络虚腹痛之良方。然需注意，若见舌红苔黄、脉数者，则非所宜，当从白头翁汤法。学者当参《伤寒论》第100条"伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤"之训，掌握"建中法"活用之要。