平肝息風化痰開竅治療耳鳴眩暈

臨床常見眩暈患者。中醫認爲眩暈病因病機有幾種：有『諸風掉眩，皆屬於肝』；有『無痰則不作眩』；『無虛不作眩』……相對容易治療，但是如果伴有嚴重耳鳴，病機相對複雜，治療不容易，以某一單方治療難取效，必須經過加減方能收效。茲舉以典型病例如下。

患者女性，55歲，耳鳴頭暈半年余，經多方醫治，到過省級醫院治療療效不佳。患者自覺耳朵轟響，耳內悶脹，聽力明顯減退。眩暈時發，晨起時較輕，活動後加重。口苦口乾，夜晚飲水多次。舌胖大有齒痕、舌苔薄黃膩、失眠、大便不暢。右脈弦滑，左脈細滑。血壓150/90mmHg。

刻見：患者口苦口乾、夜晚飲水多、舌苔黃膩、大便不暢、血壓高等，提示肝陽上亢；但是活動後眩暈加重、舌胖大有齒痕，提示氣血不足，苔黃膩、脈滑，說明有痰熱，痰熱內擾則失眠，痰濁上犯蒙蔽清竅則耳鳴、耳內悶脹，聽力減退。因此治療需要平肝息風、健脾益氣、化痰開竅。處方如下：天麻9g，鉤藤（後下）12g，陳皮9g，法半夏12g，茯神15g，白朮15g，炙甘草6g，柴胡15g，黃芩15g，黨參20g，葛根30g，石菖蒲9g，丹參15g，澤瀉20g，川芎9g。上方7劑，日1劑，水煎服日2次。

本方以天麻鉤藤飲、二陳湯、小柴胡湯爲基礎方加減。分別起到平肝息風、健脾化痰、和解少陽的作用，加葛根、石菖蒲，昇陽開竅；丹參、川芎，活血理氣；澤瀉，消痰飲。

7天後二診：患者訴服藥後耳鳴眩暈減輕，口不苦，晚上口乾減輕，飲水1次即可，睡眠較以前好轉，血壓140/85mmHg。舌齒痕減少、舌苔變薄、脈弦細滑。效不更方，原方去川芎加遠志9g，祛痰安神。

三診時，訴諸症明顯好轉。患者希望服用中成藥鞏固調理一段時間。給予耳聾左慈丸和二陳丸，半個月服用。

本患者半年多方醫治無效的耳鳴頭暈能夠2周顯效，可見中醫治療複雜性疾病的優勢。(劉立紅 安徽省宿松縣孚玉鎮大河村衛生室)

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【從肝風痰濁論治耳鳴眩暈證治析微】

劉立紅醫師所載耳鳴眩暈驗案，誠爲風痰上擾、虛實夾雜之典型。細究其理法方藥，深合【內經】"上氣不足，腦爲之不滿，耳爲之苦鳴"之旨，今試爲剖析其辨證精要。

一、病機樞要
此案病機有三重樞機：其一爲肝陽化風，如【素問·至真要大論】"諸風掉眩，皆屬於肝"所示，患者口苦、脈弦、血壓升高皆爲明證；其二爲脾虛生痰，觀其舌胖齒痕、活動後暈甚，乃【金匱要略】"心下有支飲，其人苦冒眩"之象；其三爲痰熱互結，苔黃膩、失眠、耳悶，實乃【丹溪心法】"無痰不作眩"之變證。三者相兼爲患，風借痰勢上擾清竅，痰隨風動閉塞耳絡，故見耳鳴眩暈並作。

二、方藥解析
處方融三方於一爐：天麻鉤藤飲平肝息風，尤妙在鉤藤後下存其輕清之性；二陳湯去痰之源，佐茯神易茯苓更增安神之效；小柴胡湯調和樞機，其中柴胡用量達15克，既疏少陽又助肝用。加味諸藥尤見匠心：葛根升清陽而通耳竅，現代藥理證實可改善內耳微循環；石菖蒲配遠志，暗合【醫學心悟】開心散之意，解痰迷心竅之困；澤瀉用量獨重，正合【本草衍義】"除濕利水較茯苓更捷"之說。

三、診療啟示
本案三診轉方頗具章法：初診重在"開"，以風痰並治；二診轉爲"安"，減川芎防升散太過，加遠志寧神；終診取"守"，以耳聾左慈丸滋腎，二陳丸健脾，防復發。此等治法，深得張景岳"治痰當知求本"之三昧。

今人治眩暈，多囿於降壓利尿，而此案示我輩：中醫整體調燮之法，於風火痰虛錯雜之證尤顯其長。然須注意，天麻、鉤藤等藥現代研究雖顯示有降壓作用，但臨證仍當以辨證爲要，不可簡單對應。學者當於此案領悟"治病必求於本"之真諦，方不負先賢垂訓。

【從肝風痰濁論治耳鳴眩暈的辨證思路與臨證啟悟】

劉立紅醫師所載耳鳴眩暈醫案，實爲肝風挾痰、本虛標實之典型證候。本案辨證精當，組方嚴謹，充分體現了中醫"複合病機同治"的診療特色，值得深入剖析其學術內涵。

一、病機辨析的三重維度
1. 肝風上擾：【素問·至真要大論】"諸風掉眩，皆屬於肝"爲本案核心病機。患者口苦、脈弦、血壓升高，顯系肝陽化風之象。然細察其眩暈活動後加重、舌體胖大，又見【靈樞·口問】所謂"上氣不足"之候，此即張景岳所言"虛陽浮越"之證。

2. 痰濁蒙竅：朱丹溪"無痰不作眩"之論在本案體現尤著。苔膩脈滑、耳悶失眠，正是痰熱內蘊、上擾清竅之徵。值得注意的是，此痰非獨脾虛所生，肝鬱化火煉液成痰亦是關鍵，故需肝脾同調。

3. 氣機失調：少陽樞機不利貫穿病程始終。小柴胡湯之設非僅和解表里，更寓"疏肝即所以健脾"之妙，暗合李東垣"脾胃升降樞紐"之說。

二、組方配伍的經緯之道
1. 天麻鉤藤飲爲君：取天麻"定風草"之性，合鉤藤清熱平肝，直折風陽上亢之勢。現代藥理證實，此配伍可改善內耳微循環，此即"息風即所以通竅"之理。

2. 二陳湯合澤瀉爲臣：法夏、陳皮化痰降濁，佐澤瀉"利水氣而通清陽"（【本草備要】），共成滌痰開竅之功。茯神易茯苓，更增安神之效。

3. 小柴胡湯加減爲佐使：柴胡疏肝，黃芩清熱，黨參益氣，暗合"見肝之病，知肝傳脾"之訓。葛根升清、石菖蒲開竅，取"清陽出上竅"之義，與澤瀉降濁形成氣機升降復圓。

三、臨證變通的啟示
1. 動態辨證：二診減川芎加遠志，既防辛燥傷陰，又增化痰安神之效，體現"方隨證轉"的辨證思維。
2. 丸劑善後：取耳聾左慈丸滋腎、二陳丸化痰，符合"急則治標，緩則治本"原則，深得【醫學心悟】"漸積生效"之旨。

此案啟示：治療風痰眩暈耳鳴，當把握"肝風宜清、痰濁宜化、虛處宜補"三大法度。尤其需注意：
① 平肝勿忘健脾，防肝木乘土；
② 化痰必佐活血，痰瘀每多互結；
③ 治標需顧本虛，防祛邪傷正。

今人治此類頑疾，或偏執平肝，或專事化痰，鮮能如本案圓機活法。若能參透此中"標本兼顧、多法並施"之奧義，則臨證自能得心應手。然須切記，具體用藥仍需因人制宜，慎勿拘泥成方。

【從肝風痰濁論治耳鳴眩暈的臨證思辨】

該案例深刻體現了中醫"審證求因、辨證論治"的核心理念。患者耳鳴眩暈半年未愈，其病機確如所述屬本虛標實之候，然細析其證，尚有值得深入探討之處。

一、病機辨析
【素問·至真要大論】"諸風掉眩，皆屬於肝"與【丹溪心法】"無痰不作眩"在此案中得到充分印證。患者舌胖齒痕、活動後暈甚，顯見脾虛氣弱之本；而脈弦滑、苔黃膩、血壓升高，又見肝陽夾痰熱上擾之標。尤需注意的是，耳竅悶脹如棉塞、鳴響如潮湧，此乃【證治準繩】所言"痰火鬱結，壅塞清道"之象，非單純肝風可概。

二、組方精要
1. 天麻鉤藤飲化裁：取天麻、鉤藤平肝息風，佐柴胡、黃芩疏泄少陽，既應"肝爲剛髒，非柔不克"之訓，又合"木郁達之"之旨。
2. 二陳湯加減：半夏、陳皮化痰濁，茯神、白朮健脾胃，暗合"見肝之病，知肝傳脾"之戒。更妙在澤瀉導痰下行，取法【金匱】澤瀉湯"心下有支飲，其人苦冒眩"之治。
3. 升降相因：葛根升清陽，石菖蒲開竅絡，與沉降之品形成"欲降先升"之勢，深得東垣升降學說精髓。

三、轉機解析
二診去川芎加遠志，實爲點睛之筆。患者脈轉弦細，提示肝風漸平而痰濁未淨，【藥品化義】謂遠志"能通腎氣上達於心"，既助安神，又啟"痰蒙清竅當從心腎論治"之機。末診選用耳聾左慈丸，正合【重訂廣溫熱論】"治聾貴在育陰潛陽"之理，體現"既病防變"的治未病思想。

四、臨證啟示
此案成功關鍵在於三點：
1. 把握"肝風挾痰"的核心病機，不囿於"耳鳴皆屬腎虛"之常法；
2. 熔經方時方於一爐，天麻鉤藤飲、小柴胡湯、二陳湯三方協同，體現"異病同治"之妙；
3. 動態辨證，隨證轉方，如澤瀉用量達20g，正是針對痰飲重證而設。

結語：耳鳴眩暈之證，誠如【臨證指南醫案】所言"變幻最多，端緒難尋"。此案啟示吾輩，臨證當以病機爲綱，以證候爲目，方能在紛繁症狀中抽絲剝繭，取得桴鼓之效。

（按：文中治法需四診合參，個體化施用，切忌生搬硬套。）