絕經前後諸症中醫藥治療驗案

案1：患者女，54歲，2013年11月初診，訴背冷汗出惡風4年，伴見手足心熱，夜間嚴重，難以入睡，乏力、脾氣急躁，難以自控，腰膝酸軟，夜間小便頻數，大便黏膩不暢。舌淡苔白膩，脈弦數。

診斷：絕經前後諸症（肺-腎失調症）。

治法：調和營衛，滋陰降火。

處方：桂枝10g，赤芍10g，葛根15g，知母10g，生地10g，當歸10g，補骨脂10g，蛇床子10g，澤蘭10g，冬瓜皮30g，續斷10g，丹參30g。

上方每日1服，水煎服分2次服用。連服7服後，汗出減輕，唯覺後背惡風，上方加仙靈脾5g，加強溫補之力,再服7服，複診訴惡風汗出減輕，情緒好轉，腰膝酸軟明顯，上方去丹參加雞血藤、老鸛草治腰疼，改為每夜間服1煎，服14服後未再服藥，後訴除偶覺心煩之外，余症皆已除。

桂枝湯為解肌發表、調和營衛的基本方，以此方加減治療多種表現為自汗畏風背涼的營衛不和證，本案亦是如此。用桂枝溫經通陽，赤芍清解血中鬱熱，葛根升太陽督脈之氣並能快速補充雌激素配合桂枝湯以解除背冷惡風之症，本案患者有陰虛火旺之像，故以知母清陰中虛火，地黃、當歸滋陰養血，蛇床子、補骨脂、續斷、仙靈脾，陽中求陰。

案2：患者女，50周歲，2014年1月初診。訴：月經紊亂2年余，經期不定，量時多時少，經行10餘日，伴烘熱、汗出、心煩、失眠，煩躁易怒、頭暈、耳鳴、健忘、臉部潮熱，舌苔燙感，腰膝酸軟、下肢無力，大便秘結，小便黃。舌紅少苔，脈弦數。

診斷：絕經前後諸症（心-腎失調症）。

治法：滋腎養陰，清心火安神。

處方：枸杞10g，生地10g，黃精10g，菊花10g，生杜仲15g，桑寄生15g，香附10g，雞血藤30g，知母10g，炒酸棗仁30g，夜交藤30g，澤蘭15g，冬瓜皮30g。

上方每日1服，水煎服分2次服用。連服7服後，汗出減輕，大便1日1行，夜間可安眠，頭暈、耳鳴未除，上方加鈎藤、川芎增平肝之力。再服7服，月經來潮，乳房脹痛、少腹脹痛不適，經量可、色黑，舌紅苔白膩，下焦濕熱已顯，前方加益母草30g，艾葉10g，桂枝10g，以溫陽通經，促進經血的排泄，再服7服。複診經行6日止，仍有心煩情緒難以自控，予二診方加黃柏降相火。改為每晚服1煎，未再複診。

本案先以杞菊地黃丸合酸棗仁湯以滋腎陰去心肝之火；二診月經來潮，更年期患者陰陽兩虛，經期的到來，使陽氣虧虛顯現出來，故加入益母草30g，艾葉10g，桂枝10g，以溫陽通經，促進經血的排泄。後仍以杞菊地黃丸調整陰陽以收工。（李丹 山東省淄博市中西醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【絕經前後諸症辨治心悟——從兩則驗案論營衛-心腎調燮之道】

案一之治，深得【內經】"陽在外為陰之使"之旨。患者背冷汗出而手足心熱，乃典型"上盛下虛"之象，桂枝湯加減尤具巧思：葛根升津達表，與桂枝相配解肌透邪，暗合張仲景"太陽病，項背強几几"之治；更妙在蛇床子、補骨脂溫腎助陽，與知母、生地滋陰降火同用，正合張景岳"善補陰者，必於陽中求陰"之訓。方中澤蘭、冬瓜皮通利三焦，既除濕濁又不傷陰，實得葉天士"通陽不在溫，而在利小便"之奧義。

案二證屬心腎不交，其治有三層深意：首診以杞菊地黃丸合酸棗仁湯為底，取"壯水之主以制陽光"之意；待經潮顯露陽虛本質，及時佐入艾葉、桂枝溫通胞脈，正合【女科要旨】"經行之際，宜溫而通"之誡；末診加黃柏清相火，又與朱丹溪"陰常不足，陽常有餘"之論遙相呼應。方中雞血藤、夜交藤並用，養血通絡以安神，實取"藤類藥走經入絡"之特性。

兩案相較可見：絕經前後諸症雖同屬天癸竭、地道不通之變，然病機有營衛失和與心腎不交之異。案一重在調和陰陽之道路，案二側重交通心腎之水火。現代研究顯示，葛根所含異黃酮類物質可調節雌激素受體，而續斷、杜仲等補腎藥能改善下丘腦-垂體-卵巢軸功能，此正為"腎主生殖"理論提供現代詮釋。

臨證啟示有三：其一，更年期汗證當辨陰陽，背冷汗出多屬衛陽不固，頭面烘熱常系虛陽上浮；其二，經期用藥需動態調整，經前宜疏肝，經期當溫通，經後重補益；其三，情志調理不可偏廢，本案所用香附、酸棗仁等，實含"調肝以安神"之妙。學者當知，此類病症療程較長，症狀緩解後仍需鞏固調理，可予膏方緩圖，以收全功。

【絕經前後諸症辨治心悟二則】

案一析評：營衛失和為本，陰陽雙調為要
本案患者年逾七七，背冷汗出惡風四年，顯系營衛不和之太陽經證，然兼見手足心熱、腰膝酸軟等腎陰虧虛之象，誠如【內經】所言"陽在外，陰之使也；陰在內，陽之守也"。醫者以桂枝湯化裁，深得仲景"先其時發汗則愈"之旨：
1. 調和營衛：桂枝配赤芍，一溫一清，解肌和營；葛根升津舒筋，尤妙在取其類雌激素作用，暗合現代藥理學認知。
2. 滋陰瀉火：知母、生地清虛熱而保真陰，佐當歸養血和血，契合"壯水之主以制陽光"之訓。
3. 陽中求陰：補骨脂、蛇床子溫腎助陽，取"善補陰者必於陽中求陰"之意，仙靈脾後入更強化溫煦之功。

案二闡微：心腎失濟為機，交通陰陽為法
此案呈現典型"上熱下虛"之候，心火亢於上而腎水虧於下。【慎齋遺書】云："欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降。"處方可見三層深意：
1. 滋水涵木：枸杞、生地、黃精直補腎陰，杜仲、桑寄生強腰膝，仿左歸丸之意。
2. 清火安神：酸棗仁湯合夜交藤寧心神，知母瀉相火，尤妙在澤蘭、冬瓜皮通利三焦，給邪以出路。
3. 周期調燮：經期加益母草、艾葉溫通，體現"經前宜瀉，經後宜補"的周期調理思想。

臨證啟示
1. 標本緩急：絕經前後諸症雖見症紛雜，然總不離"腎氣衰-天癸竭-沖任虛"病機主軸，兩案皆以補腎為基，或佐調和營衛，或兼清心降火，體現"治病求本"原則。
2. 動態辨治：案一先調營衛後溫腎陽，案二初診養陰、經期溫通，展現"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的辨證精髓。
3. 方藥新用：葛根之升津、蛇床子之內分泌調節作用，提示傳統方藥與現代研究可相輔相成。

此二案啟示：治更年期諸症，當把握腎虛本質，分清寒熱虛實，尤需重視陰陽互根關係，方能在紛繁症狀中執簡馭繁。