少寐不可誤用酸棗仁

中醫臨證中可見到的以少寐為主的單獨病證，很多還會有夾雜在內、外、婦科多種疾病之中的一症狀，凡是遇少寐多以酸棗仁或拾幾克，或幾拾克，配合在處方中以圖養心安神，促其入寐。如果應用恰當正確，會能起到好的效果，如果辨證不清，誤用酸棗仁，還會起到相反效果。經辯證是在心脾兩虛、心膽氣虛證、心陰虛、肝陰虛、腎陰虛或心腎不交的證型中出現的少寐，皆可處方中應用酸棗仁治療。如遇到舌苔白膩或黃膩，或有外濕盛，或有內濕盛的證型中有少寐者，皆不可應用酸棗仁。以下病案兩則皆說明不用酸棗仁皆可治癒少寐。

案例1

王某，男，47歲，2008年10月6日就診。訴失寐2個月，2個月前因患乙型肝炎而住某市級醫院23天，肝功正常後出院已16天，仍入寐困難。診時，每日最多入睡2個小時，周身無力，不欲飲食，右肋下脹痛，常波及胃脘脹滿，時有噁心，口中無味，大便干，2日1次，小便黃，舌苔黃膩，脈弦，查肝功正常。

病機：肝鬱犯胃，中焦濕熱。

治則：疏肝和胃，清化濕熱。

處方：鬱金12g，香附12g，佛手12g，虎杖15g，茯苓15g，薏仁20g，木香10g，砂仁5g，枳殼12g，竹葉12g，大黃10g，半枝蓮30g，水煎服，日1次，6劑。

2008年10月13日二診：藥後食慾有增，他證皆減，入寐較前好轉，仍大便干，2日1次，舌苔黃膩，脈弦，原方大黃改15g，枳殼改15g，繼服10劑。

2008年10月25日三診：藥後各症明顯減輕，飲食如前，前方繼服10劑。

2008年11月8日四診：諸症正常，囑再以香砂養胃丸善後。

案例2

葉某，女，49歲，2007年3月2日就診。訴少寐半年，患者自述，近半年來不明原因入睡異常困難，經常後半夜2點也不能入睡，近年來，每晚必口服安定片，方可入睡5個小時，否則可謂徹夜不眠。於是每日服天王補心丹3次，每次1丸，晚睡前又加服1丸，共2丸。可服後入睡更不如前幾日。診時每日入睡仍極難，現每下午及晚上雙下肢沉重無力。時有腰背酸痛，月經後期，每向後推遲10~20天，經前雙乳房脹痛，第一天有血塊，腹痛不重，但腹部墜脹嚴重，行經3天，血量較前減少，平時白帶多，時白色時黃色。舌苔白膩，脈沉。

病機：濕熱下注，清陽不升，心神失養。

治則：清化濕熱，回升清陽，安神鎮靜。

處方：山藥20g，蓮子肉20g，蒼朮12g，黃柏12g，薏仁20g，茯苓15g，澤瀉15g，豬苓15g，香附12g，通草10g，車前草20g，黨參12g。水煎服，日1劑，共6劑。

2007年3月9日二診：藥後入眠較前好轉，白帶、陰癢減輕，前方加大黃6g，8劑。

2007年3月18日三診：藥後白帶明顯減少，陰癢消除，已停服安定，能入睡5個小時左右，以前方再服8劑，隔日服1劑。

體會

從以上2案看到治療失寐證，並沒有應用酸棗仁，卻皆能病去而眠安。說明審因辨證的重要，決不可一遇到失眠即應用酸棗仁。

案1可見，此證為肝鬱犯胃，脾虛濕盛所致的失眠。這正是【素問.逆調論篇】所說的：『胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰：胃不和則臥不安，此之謂也。』所以和胃健脾化濕，少食、噁心、口乾等症祛而入寐已安。方中也並沒有用酸棗仁，也同樣取效。

案2失眠服用天王補心丹，不但沒有解決失眠，反而讓失眠加劇，觀其發病時濕熱下注為主因致清陽不升，心神失去調攝而致。再看天王補心丹是補心陰藥，方中酸棗仁更是酸斂助陰，陰濕加潤養之助，豈不使入寐更難。

治療失眠遇到濕熱內蘊，痰濕有阻，痰熱蘊結，水濕內停等陰濕過盛者，皆不可應用酸棗仁，就因酸棗仁酸斂助陰致濕濁內蘊，勢必造成失眠更重。

根據治本的原則，對有因濕濁內蘊或水濕內蘊所致失眠者，應先治濕濁或者水濕，或者治濕濁的同時，加用鎮心安神藥，如龍骨、生牡蠣、珍珠母，待濕濁祛除，方可應用酸棗仁等養心安神。（王玉生 山東省德州市中醫院 邱奕霏 北京市弘醫堂中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【論少寐證治中酸棗仁之慎用與辨證要旨】

少寐一證，誠如帖中所論，非獨病也，實為百病之標。今觀醫案二則，深契【內經】"治病必求於本"之旨，尤見辨證之精微。酸棗仁雖為安神要藥，然【本草備要】明言其"性潤而滑"，若遇濕濁中阻之證，反有助濕之弊，此正醫者不可不察也。

首案肝鬱犯胃證，舌現黃膩，脈見弦象，此乃濕熱蘊結中焦之明證。肝氣橫逆犯胃，胃不和則臥不安，故以鬱金、香附疏肝解郁，虎杖、半枝蓮清化濕熱，更佐茯苓、薏仁淡滲利濕。此正合【金匱要略】"見肝之病，知肝傳脾，當先實脾"之訓。尤妙在不用一味安神藥，而寐自安，此所謂"治病求本"之典範。

次案濕熱下注，清陽不升，患者反服天王補心丹滋膩之品，恰如【溫病條辨】所誡"潤之則病深不解"。醫者以四妙丸合五苓散加減，清利濕熱為主，佐香附調氣，終使清陽得升，心神得養。此二案皆示人：濕濁為患之少寐，當宗葉天士"通陽不在溫，而在利小便"之法。

余臨證四十載，嘗見誤用酸棗仁致濕遏熱伏者，其證愈服愈劇。蓋酸棗仁養陰血而潤燥，若遇痰濕、食積、瘀血所致不寐，反成閉門留寇之患。【醫學心悟】有云："有痰飲者，溫膽湯主之；有食滯者，保和丸主之"，皆未言及酸棗仁，此中深意，不可不察。

今之醫者，當謹記：
一辨舌脈：苔膩者慎用，脈滑數者當忌；
二察病機：濕、熱、痰、瘀阻滯者禁用；
三觀體質：脾虛濕盛者尤當遠之。

若能參透此理，則少寐之治，自能得心應手，不致囿於酸棗仁一藥矣。

【論少寐證治中酸棗仁之誤用與濕熱證辨治要旨】

少寐一證，誠如帖中所言，有單病獨見者，亦有雜病兼夾者。然今之醫者，每見不寐輒投酸棗仁，此實乃未明【內經】"胃不和則臥不安"之深義。余觀歷代典籍，【金匱要略】黃連阿膠湯治少陰熱化證、【溫病條辨】三仁湯治濕溫昏蒙，皆未拘泥於安神一法，誠可為鑑。

濕熱證之不寐，其機要在於三焦氣化失司。案例一患者舌苔黃膩、肋脹脘痞，顯系肝膽濕熱蘊結中焦，濁邪上擾心神。此時若妄用酸棗仁之滋膩，恰似閉門留寇，反助濕化熱。方中取鬱金、香附疏肝解郁，佐虎杖、半枝蓮清熱利濕，更以茯苓、薏仁健脾滲濕，深合"治濕不理脾胃，非其治也"之古訓。尤妙在大黃之用，既通腑泄熱，又寓"釜底抽薪"之意，使濕熱從下而解，自然神安寐寧。

案例二乃典型濕濁下注之證。患者白帶淋漓、經期錯後，此乃帶脈失約、任脈不固之象。葉天士【臨證指南醫案】云："濕為重濁之邪，其性下趨。"醫者不察，反投天王補心丹滋膩之品，致使濕邪膠着難化。處方取四妙丸合五苓散化裁，蒼朮、黃柏燥濕清熱，配五苓分化濕濁，更佐香附調暢氣機，使清陽得升，濁陰自降。此正合【丹溪心法】"濕熱相火，當從陰分伏火治"之旨。

余臨證五十載，見濕熱致寐者眾。其辨證要點有三：首察舌苔必見膩象，或白或黃；次問二便多有滯澀；再診脈象多見濡滑。此際當宗"通陽不在溫，而在利小便"之法，可選三仁湯、甘露消毒丹等方化裁。若執定養心安神成法，輕則效微，重則貽誤病機。

昔年曾治一商賈，失眠經年，前醫屢投酸棗仁至30克罔效。余診其舌苔厚膩如積粉，脈沉滑有力，斷為痰熱內擾，予黃連溫膽湯加味，半月而愈。可見少寐之治，貴在審證求因。酸棗仁雖為安神要藥，然其性味甘酸，於實邪所致之不寐，確有"閉門留寇"之虞。

今撰此文，非為貶斥酸棗仁之功，實欲闡明辨證論治之要。醫者當遵仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓，庶幾不致誤人。