少寐不可误用酸枣仁

中医临证中可见到的以少寐为主的单独病证，很多还会有夹杂在内、外、妇科多种疾病之中的一症状，凡是遇少寐多以酸枣仁或拾几克，或几拾克，配合在处方中以图养心安神，促其入寐。如果应用恰当正确，会能起到好的效果，如果辨证不清，误用酸枣仁，还会起到相反效果。经辩证是在心脾两虚、心胆气虚证、心阴虚、肝阴虚、肾阴虚或心肾不交的证型中出现的少寐，皆可处方中应用酸枣仁治疗。如遇到舌苔白腻或黄腻，或有外湿盛，或有内湿盛的证型中有少寐者，皆不可应用酸枣仁。以下病案两则皆说明不用酸枣仁皆可治愈少寐。

案例1

王某，男，47岁，2008年10月6日就诊。诉失寐2个月，2个月前因患乙型肝炎而住某市级医院23天，肝功正常后出院已16天，仍入寐困难。诊时，每日最多入睡2个小时，周身无力，不欲饮食，右肋下胀痛，常波及胃脘胀满，时有恶心，口中无味，大便干，2日1次，小便黄，舌苔黄腻，脉弦，查肝功正常。

病机：肝郁犯胃，中焦湿热。

治则：疏肝和胃，清化湿热。

处方：郁金12g，香附12g，佛手12g，虎杖15g，茯苓15g，薏仁20g，木香10g，砂仁5g，枳壳12g，竹叶12g，大黄10g，半枝莲30g，水煎服，日1次，6剂。

2008年10月13日二诊：药后食欲有增，他证皆减，入寐较前好转，仍大便干，2日1次，舌苔黄腻，脉弦，原方大黄改15g，枳壳改15g，继服10剂。

2008年10月25日三诊：药后各症明显减轻，饮食如前，前方继服10剂。

2008年11月8日四诊：诸症正常，嘱再以香砂养胃丸善后。

案例2

叶某，女，49岁，2007年3月2日就诊。诉少寐半年，患者自述，近半年来不明原因入睡异常困难，经常后半夜2点也不能入睡，近年来，每晚必口服安定片，方可入睡5个小时，否则可谓彻夜不眠。于是每日服天王补心丹3次，每次1丸，晚睡前又加服1丸，共2丸。可服后入睡更不如前几日。诊时每日入睡仍极难，现每下午及晚上双下肢沉重无力。时有腰背酸痛，月经后期，每向后推迟10~20天，经前双乳房胀痛，第一天有血块，腹痛不重，但腹部坠胀严重，行经3天，血量较前减少，平时白带多，时白色时黄色。舌苔白腻，脉沉。

病机：湿热下注，清阳不升，心神失养。

治则：清化湿热，回升清阳，安神镇静。

处方：山药20g，莲子肉20g，苍术12g，黄柏12g，薏仁20g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，香附12g，通草10g，车前草20g，党参12g。水煎服，日1剂，共6剂。

2007年3月9日二诊：药后入眠较前好转，白带、阴痒减轻，前方加大黄6g，8剂。

2007年3月18日三诊：药后白带明显减少，阴痒消除，已停服安定，能入睡5个小时左右，以前方再服8剂，隔日服1剂。

体会

从以上2案看到治疗失寐证，并没有应用酸枣仁，却皆能病去而眠安。说明审因辨证的重要，决不可一遇到失眠即应用酸枣仁。

案1可见，此证为肝郁犯胃，脾虚湿盛所致的失眠。这正是〖素问.逆调论篇〗所说的：『胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。』所以和胃健脾化湿，少食、恶心、口干等症祛而入寐已安。方中也并没有用酸枣仁，也同样取效。

案2失眠服用天王补心丹，不但没有解决失眠，反而让失眠加剧，观其发病时湿热下注为主因致清阳不升，心神失去调摄而致。再看天王补心丹是补心阴药，方中酸枣仁更是酸敛助阴，阴湿加润养之助，岂不使入寐更难。

治疗失眠遇到湿热内蕴，痰湿有阻，痰热蕴结，水湿内停等阴湿过盛者，皆不可应用酸枣仁，就因酸枣仁酸敛助阴致湿浊内蕴，势必造成失眠更重。

根据治本的原则，对有因湿浊内蕴或水湿内蕴所致失眠者，应先治湿浊或者水湿，或者治湿浊的同时，加用镇心安神药，如龙骨、生牡蛎、珍珠母，待湿浊祛除，方可应用酸枣仁等养心安神。（王玉生 山东省德州市中医院 邱奕霏 北京市弘医堂中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《论少寐证治中酸枣仁之慎用与辨证要旨》

少寐一证，诚如帖中所论，非独病也，实为百病之标。今观医案二则，深契《内经》"治病必求于本"之旨，尤见辨证之精微。酸枣仁虽为安神要药，然《本草备要》明言其"性润而滑"，若遇湿浊中阻之证，反有助湿之弊，此正医者不可不察也。

首案肝郁犯胃证，舌现黄腻，脉见弦象，此乃湿热蕴结中焦之明证。肝气横逆犯胃，胃不和则卧不安，故以郁金、香附疏肝解郁，虎杖、半枝莲清化湿热，更佐茯苓、薏仁淡渗利湿。此正合《金匮要略》"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"之训。尤妙在不用一味安神药，而寐自安，此所谓"治病求本"之典范。

次案湿热下注，清阳不升，患者反服天王补心丹滋腻之品，恰如《温病条辨》所诫"润之则病深不解"。医者以四妙丸合五苓散加减，清利湿热为主，佐香附调气，终使清阳得升，心神得养。此二案皆示人：湿浊为患之少寐，当宗叶天士"通阳不在温，而在利小便"之法。

余临证四十载，尝见误用酸枣仁致湿遏热伏者，其证愈服愈剧。盖酸枣仁养阴血而润燥，若遇痰湿、食积、瘀血所致不寐，反成闭门留寇之患。《医学心悟》有云："有痰饮者，温胆汤主之；有食滞者，保和丸主之"，皆未言及酸枣仁，此中深意，不可不察。

今之医者，当谨记：
一辨舌脉：苔腻者慎用，脉滑数者当忌；
二察病机：湿、热、痰、瘀阻滞者禁用；
三观体质：脾虚湿盛者尤当远之。

若能参透此理，则少寐之治，自能得心应手，不致囿于酸枣仁一药矣。

《论少寐证治中酸枣仁之误用与湿热证辨治要旨》

少寐一证，诚如帖中所言，有单病独见者，亦有杂病兼夹者。然今之医者，每见不寐辄投酸枣仁，此实乃未明《内经》"胃不和则卧不安"之深义。余观历代典籍，《金匮要略》黄连阿胶汤治少阴热化证、《温病条辨》三仁汤治湿温昏蒙，皆未拘泥于安神一法，诚可为鉴。

湿热证之不寐，其机要在于三焦气化失司。案例一患者舌苔黄腻、肋胀脘痞，显系肝胆湿热蕴结中焦，浊邪上扰心神。此时若妄用酸枣仁之滋腻，恰似闭门留寇，反助湿化热。方中取郁金、香附疏肝解郁，佐虎杖、半枝莲清热利湿，更以茯苓、薏仁健脾渗湿，深合"治湿不理脾胃，非其治也"之古训。尤妙在大黄之用，既通腑泄热，又寓"釜底抽薪"之意，使湿热从下而解，自然神安寐宁。

案例二乃典型湿浊下注之证。患者白带淋漓、经期错后，此乃带脉失约、任脉不固之象。叶天士《临证指南医案》云："湿为重浊之邪，其性下趋。"医者不察，反投天王补心丹滋腻之品，致使湿邪胶着难化。处方取四妙丸合五苓散化裁，苍术、黄柏燥湿清热，配五苓分化湿浊，更佐香附调畅气机，使清阳得升，浊阴自降。此正合《丹溪心法》"湿热相火，当从阴分伏火治"之旨。

余临证五十载，见湿热致寐者众。其辨证要点有三：首察舌苔必见腻象，或白或黄；次问二便多有滞涩；再诊脉象多见濡滑。此际当宗"通阳不在温，而在利小便"之法，可选三仁汤、甘露消毒丹等方化裁。若执定养心安神成法，轻则效微，重则贻误病机。

昔年曾治一商贾，失眠经年，前医屡投酸枣仁至30克罔效。余诊其舌苔厚腻如积粉，脉沉滑有力，断为痰热内扰，予黄连温胆汤加味，半月而愈。可见少寐之治，贵在审证求因。酸枣仁虽为安神要药，然其性味甘酸，于实邪所致之不寐，确有"闭门留寇"之虞。

今撰此文，非为贬斥酸枣仁之功，实欲阐明辨证论治之要。医者当遵仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训，庶几不致误人。