溫心陽治療心動過緩

劉某，女，60歲，2016年4月14日初診。訴胸悶氣短伴頭暈一年余。患者近一年常感胸悶、氣短伴乏力頭暈。時感心前區汗出，手足欠溫，口唇乾燥脫皮，曾查心電圖示『心動過緩』，心率40～50次/分，經多方醫治效果欠佳，曾就診我區人民醫院心內科建議其安裝心臟起搏器。既往有紅斑狼瘡病史十餘年。現胸悶、氣短伴頭暈，自覺體倦乏力，常需長息為快，後背悶痛不適，以致不能料理家務，大部分時間需臥床，兩顴部色紅感灼熱，舌質淡暗苔白，舌下靜脈迂曲粗大，脈沉細遲，力欠。血壓126/66mmHg，脈搏50次/分。

診斷：心動過緩（心陽不振）。

治法：振奮心陽。

方藥：制附子20g（先煎一小時），桂枝10g，炙甘草10g，丹參15g，炒酸棗仁10g，五味子10g，乾薑6g。14劑，每日1劑，水煎服，每服日2次。

2016年4月28日二診：患者服上藥後自覺兩顴紅灼熱減，胸悶長息小減，訴平時食冷物則胃不適，脈較前有力，屬形細力欠之象，舌質暗，舌下靜脈粗，口乾不欲飲。血壓107/64mmHg，脈搏55次/分。綜觀之仍屬心陽不振，守原法求之。上方制附子加至30g，余同前。

2016年5月11日三診：血壓123/70mmHg，脈搏50次/分，患者訴後背痛減，長息也減，能料理輕度家務活，但不能過累，時有怕冷之感。舌下靜脈迂曲，舌質偏暗，脈沉細，重按力欠，有向愈之象。守原法徐徐調之。

方藥：制附子35g（先煎1小時），桂枝12g，黨參20g，五味子10g，炙甘草15g，乾薑10g。每日1劑，水煎服，每服日2次。

2個月後複診：患者無不適，血壓120/70mmHg，脈搏75次/分，用此方共研細沫，每次服6克，每日2次開水沖服，維持至今，患者多次來診血壓心率均正常，無不適主訴。2020年1月9日患者家屬代訴其無不適，取藥繼續服用。

按：初診時患者表現胸悶氣短，伴乏力頭暈，手足欠溫，脈沉細遲，雖有雙顴部色紅灼熱之感及口唇乾燥脫皮的熱像，經馬元起脈證合參，辨證為『心陽不足』所致，故應用四逆湯和桂枝湯加減治療，以大劑量制附子振奮心陽，破散陰寒，回陽救逆，小劑量乾薑相助，相得益彰，增強了溫陽力量。桂枝甘草湯的加入，具有溫通心陽，生陽化氣之效，直中病位。因其舌質暗，舌下靜脈迂曲，診為伴有血行不暢，脈絡瘀阻之證，故以丹參活血通絡，加炒棗仁養心，藥少力專，使得患者症狀得以緩解。之後隨着制附子力度的逐漸加強，心率得以恢復正常，心臟症狀得以痊癒，免受安裝心臟起搏器之苦。（劉玉清 天津市薊州區中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【溫心陽法治療心陽不振型心動過緩驗案析微】

本案呈現典型心陽不振證候，然其辨證關鍵在於把握"真寒假熱"之病機本質。患者雖見兩顴紅赤、口唇乾燥等疑似熱象，然脈沉細遲、手足不溫、舌淡苔白等症，實為陰盛格陽之候。筆者以四逆湯合桂枝甘草湯化裁，正合【傷寒論】"少陰病，脈沉者，急溫之"之旨。

一、病機辨析
患者心動過緩伴紅斑狼瘡病史，呈現心腎陽虛為本、血瘀為標之候。心陽衰微則鼓動無力，故脈來遲細；陽虛不能溫煦四末，遂見手足欠溫；陰寒內盛，虛陽浮越，乃現顴紅灼熱之假熱徵象。舌下絡脈迂曲，恰如【金匱要略】所言"血不利則為水"，提示陽虛血瘀之病機轉歸。

二、方藥解析
首診以制附子20g為君，遵【本草正義】"附子通行十二經，無所不至"之論，配伍桂枝甘草湯辛甘化陽，暗合仲景"發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之"之訓。加丹參活血，取"血為氣母"之意；酸棗仁、五味子收斂浮陽，體現"甚者從之"的反佐之法。二診附子加至30g，正合【醫學衷中參西錄】"附子少用則溫熱，多用則辛烈"之經驗。三診增黨參20g，暗含參附湯之意，使陽得陰助而生化無窮。

三、治療啟示
本案呈現"病痰飲者當以溫藥和之"的經典治療思路。制附子用量從20g漸增至35g，體現"有故無殞"的用藥膽識，然須嚴格遵循先煎1小時的減毒規範。值得注意的是，患者血壓始終穩定，印證【傷寒論】"陽氣退下，熱入因作結胸"之戒，提示溫陽得當反能調和氣血。

結語：此案成功之處在於透過假熱表象抓住陽虛本質，通過"益火之源以消陰翳"的治法，使心率從50次/分提升至75次/分。然需指出，現代臨床使用大劑量附子必須嚴格掌握適應證，建議在重症監護條件下實施，並密切監測心電圖及電解質變化。對於器質性心臟病患者，仍應遵循"中醫辨證、西醫辨病"的原則，必要時結合起搏器治療。

【溫通心陽法治療心動過緩醫案析義】

本案呈現典型心陽不振證候，誠如【金匱要略】所言"陽微陰弦，即胸痹而痛"。患者脈沉細遲、手足欠溫、體倦乏力諸症，顯繫心陽式微之候。雖見顴紅灼熱等疑似熱象，然細察其口乾不欲飲、舌淡苔白，實為虛陽浮越之假熱，此即【傷寒論】"少陰病，面色赤者，戴陽也"之旨。

處方深得仲景心法，以四逆湯為底方，附子用量由20g漸增至35g，遵循"病痰飲者當以溫藥和之"的治療原則。尤妙在附子與乾薑配伍，取法【傷寒論】"附子無姜不熱"之要義，乾薑既能助附子回陽，又可制其毒性。桂枝甘草湯的運用更見匠心，桂枝辛甘化陽，炙甘草甘緩守中，二藥相合暗合【內經】"辛甘發散為陽"之旨。丹參、酸棗仁的加入，既活血脈又養心神，體現"通補兼施"的治療智慧。

本案治療呈現清晰的三個階段：首診以溫陽活血為主，二診加重附子劑量突破治療瓶頸，三診加入黨參培補後天之本。這種"陽藥運行，陰邪潰散"的序貫療法，正合【景岳全書】"善補陽者，必於陰中求陽"之訓。特別值得注意的是，患者原有紅斑狼瘡病史，現代醫學多使用免疫抑制劑治療，而中醫從整體調節入手，通過振奮心陽改善全身機能，最終使心率從50次/分提升至75次/分，且療效維持四年之久，充分體現"異病同治"的中醫特色。

此案啟示有三：其一，心動過緩屬"遲脈"範疇，不可見脈治脈，當辨陰陽虛實；其二，陽虛證候中若現熱象，需明辨真假，本案顴紅實為陰盛格陽所致；其三，附子大劑量應用必須嚴格把握煎服法，本案先煎一小時的規範操作值得借鑑。最後需要強調的是，此類重症患者治療當遵循"有故無殞"原則，在嚴密監護下循序漸進調整藥量，非專業醫師切勿盲目效仿。