温心阳治疗心动过缓

刘某，女，60岁，2016年4月14日初诊。诉胸闷气短伴头晕一年余。患者近一年常感胸闷、气短伴乏力头晕。时感心前区汗出，手足欠温，口唇干燥脱皮，曾查心电图示『心动过缓』，心率40～50次/分，经多方医治效果欠佳，曾就诊我区人民医院心内科建议其安装心脏起搏器。既往有红斑狼疮病史十余年。现胸闷、气短伴头晕，自觉体倦乏力，常需长息为快，后背闷痛不适，以致不能料理家务，大部分时间需卧床，两颧部色红感灼热，舌质淡暗苔白，舌下静脉迂曲粗大，脉沉细迟，力欠。血压126/66mmHg，脉搏50次/分。

诊断：心动过缓（心阳不振）。

治法：振奋心阳。

方药：制附子20g（先煎一小时），桂枝10g，炙甘草10g，丹参15g，炒酸枣仁10g，五味子10g，干姜6g。14剂，每日1剂，水煎服，每服日2次。

2016年4月28日二诊：患者服上药后自觉两颧红灼热减，胸闷长息小减，诉平时食冷物则胃不适，脉较前有力，属形细力欠之象，舌质暗，舌下静脉粗，口干不欲饮。血压107/64mmHg，脉搏55次/分。综观之仍属心阳不振，守原法求之。上方制附子加至30g，余同前。

2016年5月11日三诊：血压123/70mmHg，脉搏50次/分，患者诉后背痛减，长息也减，能料理轻度家务活，但不能过累，时有怕冷之感。舌下静脉迂曲，舌质偏暗，脉沉细，重按力欠，有向愈之象。守原法徐徐调之。

方药：制附子35g（先煎1小时），桂枝12g，党参20g，五味子10g，炙甘草15g，干姜10g。每日1剂，水煎服，每服日2次。

2个月后复诊：患者无不适，血压120/70mmHg，脉搏75次/分，用此方共研细沫，每次服6克，每日2次开水冲服，维持至今，患者多次来诊血压心率均正常，无不适主诉。2020年1月9日患者家属代诉其无不适，取药继续服用。

按：初诊时患者表现胸闷气短，伴乏力头晕，手足欠温，脉沉细迟，虽有双颧部色红灼热之感及口唇干燥脱皮的热像，经马元起脉证合参，辨证为『心阳不足』所致，故应用四逆汤和桂枝汤加减治疗，以大剂量制附子振奋心阳，破散阴寒，回阳救逆，小剂量干姜相助，相得益彰，增强了温阳力量。桂枝甘草汤的加入，具有温通心阳，生阳化气之效，直中病位。因其舌质暗，舌下静脉迂曲，诊为伴有血行不畅，脉络瘀阻之证，故以丹参活血通络，加炒枣仁养心，药少力专，使得患者症状得以缓解。之后随着制附子力度的逐渐加强，心率得以恢复正常，心脏症状得以痊愈，免受安装心脏起搏器之苦。（刘玉清 天津市蓟州区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《温心阳法治疗心阳不振型心动过缓验案析微》

本案呈现典型心阳不振证候，然其辨证关键在于把握"真寒假热"之病机本质。患者虽见两颧红赤、口唇干燥等疑似热象，然脉沉细迟、手足不温、舌淡苔白等症，实为阴盛格阳之候。笔者以四逆汤合桂枝甘草汤化裁，正合《伤寒论》"少阴病，脉沉者，急温之"之旨。

一、病机辨析
患者心动过缓伴红斑狼疮病史，呈现心肾阳虚为本、血瘀为标之候。心阳衰微则鼓动无力，故脉来迟细；阳虚不能温煦四末，遂见手足欠温；阴寒内盛，虚阳浮越，乃现颧红灼热之假热征象。舌下络脉迂曲，恰如《金匮要略》所言"血不利则为水"，提示阳虚血瘀之病机转归。

二、方药解析
首诊以制附子20g为君，遵《本草正义》"附子通行十二经，无所不至"之论，配伍桂枝甘草汤辛甘化阳，暗合仲景"发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之"之训。加丹参活血，取"血为气母"之意；酸枣仁、五味子收敛浮阳，体现"甚者从之"的反佐之法。二诊附子加至30g，正合《医学衷中参西录》"附子少用则温热，多用则辛烈"之经验。三诊增党参20g，暗含参附汤之意，使阳得阴助而生化无穷。

三、治疗启示
本案呈现"病痰饮者当以温药和之"的经典治疗思路。制附子用量从20g渐增至35g，体现"有故无殒"的用药胆识，然须严格遵循先煎1小时的减毒规范。值得注意的是，患者血压始终稳定，印证《伤寒论》"阳气退下，热入因作结胸"之戒，提示温阳得当反能调和气血。

结语：此案成功之处在于透过假热表象抓住阳虚本质，通过"益火之源以消阴翳"的治法，使心率从50次/分提升至75次/分。然需指出，现代临床使用大剂量附子必须严格掌握适应证，建议在重症监护条件下实施，并密切监测心电图及电解质变化。对于器质性心脏病患者，仍应遵循"中医辨证、西医辨病"的原则，必要时结合起搏器治疗。

《温通心阳法治疗心动过缓医案析义》

本案呈现典型心阳不振证候，诚如《金匮要略》所言"阳微阴弦，即胸痹而痛"。患者脉沉细迟、手足欠温、体倦乏力诸症，显系心阳式微之候。虽见颧红灼热等疑似热象，然细察其口干不欲饮、舌淡苔白，实为虚阳浮越之假热，此即《伤寒论》"少阴病，面色赤者，戴阳也"之旨。

处方深得仲景心法，以四逆汤为底方，附子用量由20g渐增至35g，遵循"病痰饮者当以温药和之"的治疗原则。尤妙在附子与干姜配伍，取法《伤寒论》"附子无姜不热"之要义，干姜既能助附子回阳，又可制其毒性。桂枝甘草汤的运用更见匠心，桂枝辛甘化阳，炙甘草甘缓守中，二药相合暗合《内经》"辛甘发散为阳"之旨。丹参、酸枣仁的加入，既活血脉又养心神，体现"通补兼施"的治疗智慧。

本案治疗呈现清晰的三个阶段：首诊以温阳活血为主，二诊加重附子剂量突破治疗瓶颈，三诊加入党参培补后天之本。这种"阳药运行，阴邪溃散"的序贯疗法，正合《景岳全书》"善补阳者，必于阴中求阳"之训。特别值得注意的是，患者原有红斑狼疮病史，现代医学多使用免疫抑制剂治疗，而中医从整体调节入手，通过振奋心阳改善全身机能，最终使心率从50次/分提升至75次/分，且疗效维持四年之久，充分体现"异病同治"的中医特色。

此案启示有三：其一，心动过缓属"迟脉"范畴，不可见脉治脉，当辨阴阳虚实；其二，阳虚证候中若现热象，需明辨真假，本案颧红实为阴盛格阳所致；其三，附子大剂量应用必须严格把握煎服法，本案先煎一小时的规范操作值得借鉴。最后需要强调的是，此类重症患者治疗当遵循"有故无殒"原则，在严密监护下循序渐进调整药量，非专业医师切勿盲目效仿。

《温通心阳法治疗心动过缓验案析微》

本案为典型心阳不振所致心动过缓，患者虽见颧红、唇燥等疑似热象，然脉沉细迟、手足不温、舌淡苔白等真寒之征昭然，当属"阴盛格阳"之候。笔者谨就辨证思路与用药精要析论如下：

一、病机探赜
患者年届花甲，元阳已衰，复因红斑狼疮久病耗伤正气，致心阳式微。《素问·生气通天论》云："阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。"心阳不振，鼓动无力，故见脉迟胸闷；阳虚不能温煦四末，则手足欠温；虚阳浮越于上，乃现颧红灼热之假热真寒之象。舌下络脉迂曲，提示阳虚无以温运，血行涩滞成瘀。

二、方药索隐
主方取法仲景四逆汤合桂枝甘草汤化裁：
1. 制附子用量由20g渐增至35g，遵循"少火生气"之旨，逐步温煦心阳。附子大辛大热，善走十二经，《本草正义》谓其"为通行十二经纯阳之要药"，先煎久煮既减其毒性，又存回阳之力。
2. 桂枝配甘草取法桂枝甘草汤，辛甘化阳，专温心阳。柯琴《伤寒来苏集》言："此补心之峻剂也。"
3. 佐丹参活血通络，酸枣仁养心安神，五味子收敛浮阳，共成温通兼顾之剂。

三、辨治心法
1. 真假寒热之辨：患者虽现颧红唇燥，然脉沉迟、舌淡暗、不欲饮等，显系阴盛格阳。张景岳云："寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴也。"
2. 量效关系把握：附子用量递增体现"渐积之功"，避免燥烈伤阴。二诊加党参益气温阳，暗合参附汤之意。
3. 标本兼顾之道：以温阳为主，佐以活血，契合《医林改错》"元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀"之论。

四、转归启示
本案历时四月调治，终使心率复常，印证《伤寒论》"病痰饮者，当以温药和之"之训。后期改散剂维持，既巩固疗效，又避汤剂温燥之弊，体现"治慢性病当有方有守"的临证智慧。

结语：
心动过缓属中医"迟脉证"范畴，本案提示临证需明辨阴阳真假，心阳得振则血脉自通。附子之用贵在配伍得宜、煎煮有法，非独恃峻药而能建功。学者当于此等验案中细参阴阳消长之机，方得中医辨证之三昧。