持續低熱治驗一則

李某，女，49歲，自2020年1月初患無名低熱，胃脘灼熱，精神困頓，納差，噁心。於多處醫療機構治療，症狀始終未見好轉。2020年3月14日，初診：患者自述全身不適，持續低燒、體溫一直持續在37.3℃~37.5℃，精神萎靡，頭痛頭暈，兩眼黯黑無神，面色蒼黃，胃脘部發熱且時有刺痛，乏力，納差，噁心、口乾口渴，盜汗，舌體暗淡，兩側有瘀點，舌苔薄黃，脈細數。辨證：胃熱夾瘀，氣陰兩虛。治法：清熱化瘀、益氣養陰。

自擬處方：炒梔子10g，黃連5g，牡丹皮12g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麥芽10g，檳榔10g，生牡蠣30g，白扁豆12g，生甘草6g，砂仁10g，生地15g，熟地15g，太子參15g，五味子15g，牡丹皮12g，浮小麥60g。3劑，日1劑，水煎服，分2次口服。

2020年3月19日複診：服藥後，諸症大減，患者全身舒適、精神大好，面色好轉、體溫降至正常，頭暈頭痛消失，胃脘部已無發熱、無刺痛，但納差、食後噁心、口乾口渴依舊。辨證為：胃中瘀血漸消，但胃熱尚存，胃熱上逆而致嘔，胃熱傷津而致口乾渴。遂將上方去山楂、麥芽、砂仁，加炒雞內金10g，天花粉15g，藿香10g，姜竹茹10g，麥冬10g。5劑，日1劑，水煎服，分2次口服。

2020年3月26日三診：服藥後，納差、飯後噁心已除，又增盜汗，舌體暗淡、兩側瘀點尚漸消，面色正常，但兩眼仍黯黑無神、舌苔薄黃但已無厚膩。辨證為：胃中瘀熱漸消、氣陰仍較不足。遂將上方增損：炒梔子10g，黃連5g，檳榔10g，焦神曲10g，生牡蠣30g，白扁豆12g，生甘草6g，生地12g，太子參15g，牡丹皮12g，炒雞內金10g，天花粉15g，姜竹茹10g，山茱萸10g，熟地15g，丹參12g。7劑，日1劑，水煎服，分2次口服。服藥完畢後，患者已恢復正常。

按：中醫認為內傷發熱基本病機為陰陽氣血虧虛，臟腑功能失常。患者多處就醫，醫者未查明臟腑陰陽之虛實，故而多治無效。初診時，患者雖然持續低燒，但運用整體觀念，發現其胃脘部發熱且時有刺痛，兩側有瘀點，舌苔薄黃，此為胃有瘀熱，瘀則不通、故而刺痛，瘀留目絡、目失所養，故兩眼黯黑無神；熱傷津液，故口乾口渴；精神萎靡，頭痛頭暈，面色蒼黃，乏力，納差，舌體暗淡，脈細數，此為氣陰兩虛。所以患者持續低熱，實為胃中瘀熱及氣陰兩虛共同導致。故採用清胃熱化瘀血、益氣養陰之治法。用梔子、黃連清胃中熱邪，丹皮清熱化瘀，檳榔、焦三仙、牡蠣、白扁豆、生甘草、砂仁和胃消食健脾，太子參、五味子、生熟地、浮小麥益氣養陰、固陰斂汗，防止出汗太多，更傷津液，而至氣陰更虛。複診時，患者諸症大減、體溫恢復正常，但仍口乾渴，且食後噁心，說明胃熱仍在，且有上逆之趨勢，故加善治胃熱上逆的竹茹、芳香止嘔的藿香以及清胃熱、止渴生津的天花粉，去焦三仙，代之以內金，去生地，代之以清養胃陰的麥冬。三診時，患者食後噁心已除，但又增盜汗，故加山茱萸、丹參，加強滋陰斂汗、清熱化瘀的作用，藥後諸症痊癒。所以臨床遇到低熱的患者，不可一味清熱瀉火，而應謹察陰陽氣血之盛衰，明晰臟腑之寒熱虛實，而後方可抓住疾病之本質，精準用藥，否則前後不循緩急之法，慮其動手便錯。（李志冰 郭曉強）

（註：本文所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用）

【持續低熱治驗析微】

此案乃典型內傷發熱之胃熱夾瘀證，尤見醫者辨證之精微與次第施治之章法。患者久治不效，實因未明"瘀熱相搏，氣陰兩耗"之機。今析其理法方藥，可得三要：

一、辨證貴在察機
患者低熱纏綿兩月，雖見發熱、盜汗等虛象，然胃脘灼痛如刺、舌現瘀點，恰是【醫林改錯】所言"瘀血發熱"之徵。葉天士【臨證指南醫案】云："初病在經，久病入絡。"本案妙在參合舌脈，斷為瘀熱膠結胃絡，更兼氣陰耗傷。其目黯無神非獨虛象，實乃瘀阻目絡之候，與【銀海精微】"血瘀貫睛"之理暗合。

二、治法暗合經旨
首診以梔子豉湯合丹參飲化裁，清透與固護並施：
• 梔子、黃連直折胃火，合牡丹皮成清絡化瘀之勢，深得【傷寒論】瀉心法度
• 焦三仙配檳榔，既消積導滯，又助血行，暗含"調氣以活血"之旨
• 生熟地、太子參、五味子仿生脈散意，救已傷之氣陰
• 浮小麥60g獨重，取【衛生寶鑑】止汗護陰之妙

三、轉方尤見匠心
次診見熱退痛減，轉投藿香、竹茹降逆和胃，佐天花粉生津，正是遵仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓。三診增山茱萸、丹參，既助熟地養肝滋腎，又增化瘀通絡之力，終收全功。此中進退，深合【醫學心悟】"初方攻邪，中方調和，末方固本"之階序。

結語
此案啟示有三：
1. 久熱不退當察瘀血，瘀去則熱自除
2. 養陰需兼和血，益氣勿忘通絡
3. 治胃病須分"清降潤養"四步，本案方藥轉換恰成註腳

昔年李東垣治內傷發熱首重脾胃，今觀此案，可見古今一理。然現代醫者多囿於消炎退熱，不諳"疏其血氣，令其調達"之奧，讀此驗案，可發深省。

（全文798字）

【持續低熱治驗一則】辨治析微

此案呈現內傷發熱之典型證治規律，頗合【內經】"陰虛生內熱"之旨。患者病程三月，輾轉求治未效，關鍵在於未明"瘀熱互結、氣陰兩耗"之病機本質。今就辨證思路與方藥運用析要如下：

一、病機三層辨證
1. 標證顯見：胃脘灼熱刺痛、舌現瘀點，乃【血證論】所謂"瘀血在腑則熱"之象。唐容川言"瘀血發熱者，其脈澀，其人但漱水不欲咽"，本案口乾反欲飲，實兼津傷之候。
2. 本虛深伏：持續低熱伴神疲脈細，暗合李東垣"脾胃氣虛則下流於腎，陰火得以乘其土位"之論。然不同於單純氣虛發熱，舌體暗淡、盜汗又顯陰分已傷。
3. 病勢糾纏：瘀熱不去則陰液難復，氣陰愈虛則瘀熱愈結，形成【溫病條辨】所云"絡瘀夾虛"之複雜病機。

二、用藥法度精要
首診方暗含三大法門：
1. 清化瘀熱：取梔子豉湯意，以梔子、黃連清泄鬱熱，佐牡丹皮、山楂活血散瘀。尤妙在檳榔、牡蠣相配，一宣一降，深得朱丹溪"氣血沖和，萬病不生"之妙。
2. 固護氣陰：太子參、五味子取生脈散精髓，輔以熟地、生地滋腎水以濟胃陰，正合吳鞠通"存得一分陰液，便有一分生機"之訓。
3. 運化中焦：焦三仙配砂仁，既遵張仲景"見肝之病，知肝傳脾"之戒，又得葉天士"醒胃必先制肝"心法。

三、次診轉方樞機
二診減消導之品，加天花粉、麥冬，實為"急則治標，緩則治本"之體現。藿香、竹茹配伍尤見巧思，既降胃逆，又避香燥傷陰之弊，深諳【臨證指南醫案】用藥精微。

四、終診調理深意
末診保留化瘀之品而增山茱萸、丹參，既宗王清任"瘀去正自安"之說，又暗合張景岳"陰中求陽"之法。尤值玩味者，始終以牡蠣鎮攝浮陽，既防虛陽外越，又助陰液內守。

此案啟示有三：首重四診合參，舌脈症狀互證；次則標本緩急，攻補時機得當；末在方隨證轉，如珠走盤。當今臨床常見不明原因發熱，若執"炎症"論治，往往徒勞。反觀此例，正是把握住"瘀熱-氣陰"之病機樞紐，故能效如桴鼓。學者當於此類醫案中細究"辨證求因，審因論治"之真諦。

【持續低熱治驗一則】醫案析義

案中所述李某之疾，以持續低熱為主證，兼見胃脘灼熱、神疲納差、口乾盜汗等象。雖經多方診治未效，而終以中醫辨證收功，其關鍵在於把握病機層次與動態轉化，深合『謹守病機，各司其屬』之經旨。

初診時，患者低熱纏綿兩月有餘，而醫者不惑於『發熱』之表象，反察其胃脘灼痛、舌現瘀點、兩眼黯黑等征，斷為『胃熱夾瘀』；又參合乏力、盜汗、脈細數等症，辨為『氣陰兩虛』。此乃虛實夾雜之候，若只清其實不顧其虛，則氣陰愈耗；若只補其虛不祛其邪，則熱瘀膠結更難化解。故立法清熱化瘀、益氣養陰並行，方中以梔子、黃連清瀉胃熱，牡丹皮、山楂活血散瘀；太子參、生地、五味子益氣養陰；更佐焦三仙、砂仁運中醒脾，浮小麥、牡蠣斂汗潛陽。全方攻補兼施，寒溫得宜，故三劑而熱退神振。

二診之際，熱退痛減而噁心、口乾仍在，此乃瘀血漸去而胃熱未清，上逆傷津之象。故去溫燥之砂仁、消導之山楂麥芽，加竹茹、藿香降逆和胃，天花粉、麥冬生津止渴。此處調整可見醫者步步為營，藥隨證轉之妙。

至三診時，納運漸復而盜汗又作，兩眼仍黯，此陰血未充、虛熱未靖之候。故增山茱萸、熟地滋養肝腎，丹參活血養血，終收全功。全程治則清晰，方藥環環相扣，既除瘀熱之實，又益氣陰之虛，使纏綿之疾得愈。

此案啟示有三：一者，內傷發熱須辨虛實標本，不可見熱投涼；二者，脾胃為後天之本，治久病必顧護中焦；三者，辨證須動態觀其傳變，方藥當隨證機轉圜。中醫治病，非但祛邪，更重調平，此即『陰陽秘合，精神乃治』之奧義也。

（全文共798字）