朱文元辨治消渴病法理

朱文元先後就讀於原山東醫學院中醫系、原山東中醫學院中醫系、原中國中醫研究院研究生部，現為山東省棗莊市嶧城區中醫院主任醫師，獲評山東省棗莊市嶧城區十大名中醫、嶧城區十佳醫生、棗莊市十大名中醫、棗莊市十大名醫、山東省名中醫藥專家、山東省名老中醫藥專家傳承工作室指導導師。善於診治肝膽病、糖尿病、胃腸病、心腦病、結石病、風濕病、情志病、急腹症、乳腺病、不孕不育、眩暈頭痛、失眠多夢、陽痿早泄、腎虛腰痛、小兒咳喘、疳積厭食、股骨頭壞死等。朱文元從事中醫近50年，對中醫消渴病的診治亦是造詣精深。現將朱文元主任醫師治療消渴病法理做簡要整理，供同仁參考，並請指正。

清熱法

消渴之證，皆燥熱結聚，消耗津液而引起。由於其臨床表現不同而有肺熱、胃熱、心火、熱毒，溫毒等表現，因此清熱之法又分以下五種：

清肺熱。肺為水之上源，主治節，通調水道，皆由脾傳輸至肺的津液和水谷精微向下布散。『上消於心，移熱於肺』。肺熱熾盛，耗津傷陰，故口乾舌燥，燥熱傷肺，水不化津，直趨於下，故尿頻、尿多。其臨床表現為煩渴多飲、多尿、舌紅、苔黃、脈數為主。治療宜清肺熱、潤肺燥。使肺熱得清，肺燥得潤，則陰津漸復，渴飲諸症漸消。代表方劑如清燥救肺湯去杷葉加瓜蔞根。

清胃熱。胃者，倉廩之官，主受納水谷。飲食不節，胃中蘊熱，胃熱則消磨水谷太過，故多食善飢，是以【靈樞】說：『胃中熱，則消谷，令人懸心善飢。』胃熱盛，耗傷陰津，津液不能上承，則口乾渴。胃火耗傷經血，肌肉失去營養，故形體消瘦。其臨床特點為『多食善飢，不為肌肉，而日加消瘦』。治宜清胃瀉火，方用玉女煎加黃連。如胃腑燥實，消灼津液，致大腸失潤而便秘者，可用增液承氣湯清胃通腑除燥熱。

清心火。【素問】曰：『心移熱於肺，傳為膈消。』心火熏蒸，上炎於肺，肺津受傷，津不上承，故口乾渴；心火暖胃土，胃熱則消谷善飢，心與小腸相表里，小腸主泌別清濁，心熱移於小腸，小腸泌別消濁功能失常，則精微隨尿液而走，故尿頻，色黃有甜味，伴心煩不寐，舌尖紅赤，苔黃，脈數。治用清心蓮子飲。

清熱解毒。消渴之熱，起於積熱。熱升傷津耗液，氣營兩傷，燥熱內結，阻遏經絡，蘊毒成膿，而發為癤、癰，同時伴有高熱煩渴者，治宜清熱解毒，方用重劑五味消毒飲。

清熱化濕。飲食肥甘，脾胃蘊濕生熱，濕熱中阻，津不上承則口渴多飲，脾胃蘊熱，故多食善飢：濕熱中阻，氣機不利，故脘腹痞悶，其臨床表現為口乾渴多飲，口黏膩，多食善飢，脘腹痞悶，舌苔黃膩，脈濡緩。治宜清熱化濕，方用黃芩滑石湯加蒼朮、佩蘭。

滋陰法

【臨證指南醫案·三消】指出：『三消一證不越陰虧陽亢，津黏熱淫。』消渴病的病機特點，在於陰虛熱淫。

滋補肺陰。肺陰不足，陰虛肺燥，津不上承，治節失職，而發為煩渴(渴不欲飲或飲水不多)，尿頻數，同時伴舌紅苔少，脈細數。治宜滋補肺陰，方用二冬湯。肺陰虛生肺熱，陰愈虛則燥熱愈甚，故臨床中清肺熱，養肺陰多兼而施之。

滋脾陰。酒而無節，臟腑生熱，燥熱熾盛，耗傷陰津，脾為太陰，乃三陰之長，最易受損。脾陽不足，失於散精，津液不能上承，則口乾渴；脾陰不足，化源虧乏，精微不布，則倦怠乏力，形體消瘦。脾陰不足，胃失濡潤，胃燥生熱則消食善飢，虛熱內生，故雖飢而不欲食。伴有舌干紅，無苔或花剝苔，脈細。治宜滋補脾陰，方用太醫益脾湯加減。

健脾法

脾主運化，運化水谷、水濕、升清。消渴病的臨床表現主要為水谷、水濕的運化異常(多食、多尿)，因此與脾的關係十分密切。飲食不節、情志刺激均可損傷脾臟，使脾失健運，不能散精輸布津液精微，機體氣虛津虧而化燥，導致消渴諸症發生。若脾虛失於散精，津液不能上承於肺，肺燥津虧引不自救，故有口乾多飲，脾氣下陷，膏汁下流，水谷精微不能為人體所利用，卻從小便而出，故有小便頻多混濁而味甜，脾虛不能為胃行其津液，胃中陰津不足，化燥生熱，故有善飢多食，脾虛不能敷布精氣於四肢肌肉，則有四肢倦怠，疲軟無力，雖多食但體形日漸消瘦。治以健脾為主，兼養陰生津。方宜太醫健脾降糖飲加減。

固腎法

腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，主五液以維持體內的水液平衡。腎虛則真陰不藏或元陽失守，均可導致消渴病的發生。治療方法分為固腎補陰、固腎溫陽兩種。

固腎補陰。患者房室不齊，勞欲過度，損耗陰精，或素體陰虛，導致陰虛火旺。虛火內生，上爍於肺津，津不上承則口渴，中灼脾胃則胃熱消谷，腎虛無以約束小便，故尿頻量多，腎火固攝，水谷精微不注，故小便混濁如脂膏，有甜味。其臨床特點為尿頻量多，混濁如脂膏，舌紅無苔，脈沉細數。治以固腎攝精，滋補腎陰為主，方用六味地黃湯加減。

固腎溫陽。患者素體陽虛，或消渴病遷延日久，陰虛及陽，而陰陽兩虛。命門火衰，不能蒸化水谷，水谷之氣不能熏蒸上潤於肺，故雖渴但飲量不多或喜熱飲，陽虛氣弱，腎陽不能溫養於脾，脾失健運則疲乏無力，雖食卻腹脹，下元虛憊約束無權，而致飲一溲一，水谷之精微隨尿液下注，無以熏膚充身，殘留之濁陰，未能排出故面色黧黑不榮。命門火衰，宗筋弛縱，故見形寒肢冷、陽痿。其臨床特點為，渴不欲飲或喜熱飲，尿頻量多如脂膏，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細無力。治宜固腎溫陽，方用金匱腎氣丸。若腎氣虛衰，陽不化氣，水濕下聚而見腰以下浮腫者，治宜溫補腎陽，化氣行水，方用濟生腎氣丸加減。

調肝法

消渴的致病因素主要為：飲食不節，情志失調，勞欲過度。肝體陰而用陽，性喜疏泄條達。若情志失調，則肝失疏泄，可使肺、胃、腎等臟腑機能紊亂。肝鬱化火，火性炎上，上灼於肺，肺陰被耗，津液乾涸，故口渴多飲。『肝火起病之源，胃為傳病之所』。肝胃鬱熱，則消谷善飢，肝腎同源，腎司二便，其職在肝，肝火盛必損腎陰，且肝之疏泄太過，腎之閉藏失司，故尿量多而甜。情志失調引起的消渴，除有三多症狀外，多伴有心煩易怒，或抑鬱，不寐，舌紅少苔或苔薄黃，脈弦細。治宜疏肝、調肝、柔肝、養陰生津，方用逍遙散，一貫煎等。同時，消渴病患者有因病致郁者，治療中除調情志，還應輔以疏肝之品。肝氣條達則氣機運行正常，有助於改善肺、胃、腎等臟腑功能，有利於消渴的治療。病情日久，肝腎精血不足，不能上承耳目而引起白內障、雀目。治宜滋補肝腎，方用杞菊地黃丸。若肝腎陰虛，肝陽上亢而引起頭暈、頭痛者，宜育陰潛陽，方用大定風珠加減。

活血法

瘀血既是一種病理產物，又是一種致病因素，消渴的各種致病因素均可導致氣機逆亂，血液運行失常而致瘀血。如【靈樞·五變篇】說：『怒則血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，轉為消渴。』血瘀可以導致消渴的發生，如【血論證】說：『瘀血發渴者，有瘀血則氣為血阻，不得一亡升，水津因不能隨氣上布。』瘀久化火，乘肺則傷津耗液，肺燥失職，津液不布，故口渴，犯胃，則胃燥津乏，食入即化。【醫學發明】說：『惡血必歸於肝。』肝腎同源，血瘀阻絡，化火傷腎，腎失固攝而致尿量多而甜。消渴病也可導致血瘀的發生，陰虛內熱，耗津灼液而或瘀血，或陽虛寒凝，或氣虛血運無力，均可導致血瘀。由於瘀血部位的不同則有不同的見證：阻於胸中，則胸中刺痛；阻滯經絡，則半身不遂，肢體麻木，同時臨床伴有舌紫黯，脈沉弦或澀。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀湯、太醫降糖活血方等。

補氣法

氣是人身之本，【黃帝內經】言：『正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。』對於內傷疾病而言亦是氣虛乃病，消渴之病就正氣而言，始於肺脾腎；就邪氣而言，發於肝肺鬱熱，胃火熾盛，陰虛火旺，熱盛不但傷津耗液，且『少火食氣』導致氣虛的發生。元氣不升，氣不升津，津液不布，故口渴，脾肺氣虛，不能輸布精氣，則四肢倦怠，疲軟無力，動則汗出，脈細無力。治以補氣為主。氣能生津，氣能行血，故臨床中常益氣滋陰，益氣活血兼而施之，常用方劑如黃芪六一湯、生脈散等。（朱萌 山東省棗莊市婦幼保健院 朱傳龍 山東省棗莊市嶧城區中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

朱文元辨治消渴病法理述要

消渴一證，肇端於【內經】，詳辨於【金匱】，歷代醫家各有發揮。朱文元主任醫師積五十年臨證心得，以"熱傷津液"為病機核心，分證施治頗具章法。今就其清熱五法作學理闡微，以彰其辨證精要。

一、清肺熱法之樞機
肺熱致消之理，本於"燥金受灼，治節失司"。朱氏取喻昌清燥救肺湯化裁，獨去枇杷葉之降，益瓜蔞根生津潤燥，深合"火郁發之"之旨。尤妙在把握肺熱移腎之傳變，方中石膏、麥冬相伍，既清陽明標熱，又固太陰本髒，較之單純清熱更勝一籌。臨證若見渴飲無度者，可佐烏梅酸甘化陰，暗合"肺欲收，急食酸以收之"經旨。

二、清胃熱法之要義
胃熱消谷乃陽明氣分證之變局。朱氏用玉女煎加黃連，實取白虎、清胃二方精華。石膏知母清陽明經熱，黃連折其腑火，更以生地、牛膝導火下行，較之單用苦寒沉降更具巧思。其辨腑實便秘用增液承氣湯，尤見"急下存陰"之傷寒心法，然必驗舌絳苔焦、脈沉實者方可用之，此中分寸，非老於臨證者不能把握。

三、清心火法之玄奧
心火刑金致消，乃少陰熱化證之特殊傳變。朱氏取清心蓮子飲，獨重黃芩、地骨皮清相火，蓮子心、麥冬養心陰，較之導赤散更切病機。其辨小腸泌別失司之尿甜症，實發前人所未發。若遇心腎不交者，可酌加交泰丸，取黃連降心火，肉桂引火歸元，則心腎既濟而消渴自緩。

四、解毒化濕法之新詮
熱毒壅盛致癰，朱氏以五味消毒飲重劑截斷病勢，此即"熱淫於內，治以咸寒"之理。其辨濕熱中阻證，尤重舌診：黃膩苔滿布者用甘露消毒丹，苔膩微黃者取連朴飲，濕熱下注則用四妙散。更創"三焦分消"之法：上焦杏仁、白蔻仁宣肺，中焦半夏、厚朴運脾，下焦滑石、通草利濕，實得吳瑭三仁湯心法真傳。

朱氏治法雖分五途，然其要旨不離"存津液、保胃氣"六字。清熱不忘護陰，瀉火兼顧生津，處處體現"壯火食氣，少火生氣"之奧義。學者當於其方藥加減中體會辨證精微：如肺熱兼氣虛者加西洋參，胃熱挾瘀者添丹參，心火亢盛佐黃連，皆示人以活法。

今之治消渴者，或執降糖西藥而不化，或囿於養陰一法，朱氏此論，實為中醫辨證論治之典範。然臨證尤須注意：清熱不可過劑，中病即止；久服苦寒，必佐甘潤。此中消息，全在醫者識證之精、用藥之巧耳。

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朱文元辨治消渴病法理之學術價值評析

朱文元先生辨治消渴病之清熱五法，實乃深得【內經】要旨而能融會貫通於臨床的典範。其法理建構既恪守傳統中醫理論框架，又通過五十載臨證實踐賦予其新的時代內涵，可謂"守正創新"之典範。

從理論淵源觀之，朱氏清熱五法直承【素問·奇病論】"此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴"之論，將"內熱"這一核心病機演繹為肺熱、胃熱、心火、熱毒、濕熱五種證型，體現了"同病異治"的辨證精髓。尤其值得注意的是，其對"心移熱於肺"病機的闡發，突破了後世三消分治的窠臼，恢復了【內經】整體觀下消渴病機的複雜性認知。

在治法運用上，朱氏尤重臟腑相關理論。清肺熱法取"水之上源"之意，通過瓜蔞根替代枇杷葉的方劑調整，既保留了清燥救肺湯潤燥之功，又增強了生津止渴之效；清胃熱法區分胃火與胃腑燥實兩種證候，分別採用玉女煎與增液承氣湯，體現了"治中焦如衡"的辨證思維；清心火法選用清心蓮子飲，暗合"心與小腸相表里"之經旨，其辨尿色味變化之法，堪稱"司外揣內"診斷技藝的現代表達。

清熱解毒與清熱化濕二法，則展現了朱氏對消渴變證的獨到見解。其將外科癰疽與內科消渴有機結合，以五味消毒飲治熱毒，既符合"諸痛癢瘡皆屬於心"的理論，又避免了見糖治糖的西醫思維。而濕熱證治更突破了傳統三消框架，補充了東垣脾胃學說在消渴辨治中的應用空白。

朱氏法理之臨床價值，在於建立了系統的消渴辨證綱領。五法雖以清熱為綱，實則蘊含養陰、通腑、利濕、解毒等多重治法，形成立體化的治療策略。其對舌脈特徵的精準把握（如舌尖紅赤主心火、苔黃膩主濕熱），以及對方劑加減的靈活運用（如清燥救肺湯之化裁），均為後學提供了可資借鑑的臨證範式。

當代中醫臨證，常見以西醫糖尿病病理直接對應中醫消渴，或機械套用三消分治之弊。朱文元先生此論，恰可糾此偏頗，其以中醫原創思維解析消渴本質，通過五法建構實現了理論指導與臨床實效的統一，堪稱傳統醫學現代化轉化的典範之作。學者若能於此深研，必能在消渴辨治領域獲得新的啟迪。

朱文元辨治消渴病法理闡微

朱文元先生乃當代中醫臨床大家，其辨治消渴病（糖尿病）之法理，深契【內經】【傷寒】奧旨，兼融金元四家之長，尤重臟腑氣化與三焦辨證。今就其清熱五法略作申述，以彰其學術精要。

一、清熱法之理論根基
消渴病機，朱氏宗【素問·陰陽別論】『二陽結謂之消』之說，以『燥熱傷陰』為核心，然更強調『熱邪分經而治』的辨證邏輯。其清熱五法（清肺、胃、心、解毒、化濕）非機械分型，實為三焦傳變之動態截斷：上焦肺熱主津液輸布，中焦胃熱關涉谷氣運化，下焦濕熱兼及腎絡瘀毒，而心火則為上下交爭之樞紐。此與劉完素『三消論』一脈相承，而辨證更趨精細。

二、五法分述與臨證要點
1. 清肺熱：朱氏取喻嘉言『燥氣先傷上焦華蓋』之論，以『清燥救肺湯去杷葉加瓜蔞根』為變方，妙在去杷葉之降氣，增天花粉生津透熱，契合『肺熱壅盛非降而宜透』之旨。此法治上消，尤重舌脈辨證——若見舌紅少津、脈右寸洪大者，必先清金保肺，防其下傳中焦。

2. 清胃熱：承張景岳玉女煎法而加黃連，既清陽明氣分熾熱，又瀉中焦相火。朱氏特別指出：胃熱型消渴若見『消谷善飢而反消瘦』者，當察其大便，若燥結如羊矢，則非增液承氣湯不能速去其熱，此即『急下存陰』之變法。

3. 清心火：以【太平惠民和劑局方】清心蓮子飲化裁，獨重『心移熱於肺』之病傳。朱氏臨證發現，此類患者多伴夜寐不安、小便赤濁，故常加淡竹葉、燈心草引火下行，契合『心與小腸相表里』之經義。

4. 清熱解毒：針對消渴並發癰疽者，朱氏不拘泥於消渴本虛，主張『熱毒壅盛當先祛邪』，取五味消毒飲重劑（金銀花可用至60克），佐以黃芪托毒生肌，體現『扶正祛邪並行』的膽識。

5. 清熱化濕：此法治中焦濕熱交蒸之證，朱氏常合東垣清暑益氣湯意，少佐蒼朮、佩蘭芳化醒脾，尤宜於肥胖型消渴初起者。其辨濕熱要點在於舌苔黃膩而底絳，此濕熱膠結傷陰之兆。

三、學術特色與啟示
朱氏之法，其要在於『分經清熱而不忘固本』：清熱必佐甘寒護陰（如玄參、生地），祛濕慎防傷津（忌過用苦燥），解毒兼顧益氣（黃芪、太子參）。此中深意，實發皇仲景『保胃氣、存津液』之訓，對現代糖尿病併發症防治頗具啟發性。

（全文798字）

按：本文謹就朱氏清熱法作提綱式闡發，其補脾益腎、活血通絡等法理，容後續專文探討。