朱文元辨治消渴病法理

朱文元先后就读于原山东医学院中医系、原山东中医学院中医系、原中国中医研究院研究生部，现为山东省枣庄市峄城区中医院主任医师，获评山东省枣庄市峄城区十大名中医、峄城区十佳医生、枣庄市十大名中医、枣庄市十大名医、山东省名中医药专家、山东省名老中医药专家传承工作室指导导师。善于诊治肝胆病、糖尿病、胃肠病、心脑病、结石病、风湿病、情志病、急腹症、乳腺病、不孕不育、眩晕头痛、失眠多梦、阳痿早泄、肾虚腰痛、小儿咳喘、疳积厌食、股骨头坏死等。朱文元从事中医近50年，对中医消渴病的诊治亦是造诣精深。现将朱文元主任医师治疗消渴病法理做简要整理，供同仁参考，并请指正。

清热法

消渴之证，皆燥热结聚，消耗津液而引起。由于其临床表现不同而有肺热、胃热、心火、热毒，温毒等表现，因此清热之法又分以下五种：

清肺热。肺为水之上源，主治节，通调水道，皆由脾传输至肺的津液和水谷精微向下布散。『上消于心，移热于肺』。肺热炽盛，耗津伤阴，故口干舌燥，燥热伤肺，水不化津，直趋于下，故尿频、尿多。其临床表现为烦渴多饮、多尿、舌红、苔黄、脉数为主。治疗宜清肺热、润肺燥。使肺热得清，肺燥得润，则阴津渐复，渴饮诸症渐消。代表方剂如清燥救肺汤去杷叶加瓜蒌根。

清胃热。胃者，仓廪之官，主受纳水谷。饮食不节，胃中蕴热，胃热则消磨水谷太过，故多食善饥，是以〖灵枢〗说：『胃中热，则消谷，令人悬心善饥。』胃热盛，耗伤阴津，津液不能上承，则口干渴。胃火耗伤经血，肌肉失去营养，故形体消瘦。其临床特点为『多食善饥，不为肌肉，而日加消瘦』。治宜清胃泻火，方用玉女煎加黄连。如胃腑燥实，消灼津液，致大肠失润而便秘者，可用增液承气汤清胃通腑除燥热。

清心火。〖素问〗曰：『心移热于肺，传为膈消。』心火熏蒸，上炎于肺，肺津受伤，津不上承，故口干渴；心火暖胃土，胃热则消谷善饥，心与小肠相表里，小肠主泌别清浊，心热移于小肠，小肠泌别消浊功能失常，则精微随尿液而走，故尿频，色黄有甜味，伴心烦不寐，舌尖红赤，苔黄，脉数。治用清心莲子饮。

清热解毒。消渴之热，起于积热。热升伤津耗液，气营两伤，燥热内结，阻遏经络，蕴毒成脓，而发为疖、痈，同时伴有高热烦渴者，治宜清热解毒，方用重剂五味消毒饮。

清热化湿。饮食肥甘，脾胃蕴湿生热，湿热中阻，津不上承则口渴多饮，脾胃蕴热，故多食善饥：湿热中阻，气机不利，故脘腹痞闷，其临床表现为口干渴多饮，口黏腻，多食善饥，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉濡缓。治宜清热化湿，方用黄芩滑石汤加苍术、佩兰。

滋阴法

〖临证指南医案·三消〗指出：『三消一证不越阴亏阳亢，津黏热淫。』消渴病的病机特点，在于阴虚热淫。

滋补肺阴。肺阴不足，阴虚肺燥，津不上承，治节失职，而发为烦渴(渴不欲饮或饮水不多)，尿频数，同时伴舌红苔少，脉细数。治宜滋补肺阴，方用二冬汤。肺阴虚生肺热，阴愈虚则燥热愈甚，故临床中清肺热，养肺阴多兼而施之。

滋脾阴。酒而无节，脏腑生热，燥热炽盛，耗伤阴津，脾为太阴，乃三阴之长，最易受损。脾阳不足，失于散精，津液不能上承，则口干渴；脾阴不足，化源亏乏，精微不布，则倦怠乏力，形体消瘦。脾阴不足，胃失濡润，胃燥生热则消食善饥，虚热内生，故虽饥而不欲食。伴有舌干红，无苔或花剥苔，脉细。治宜滋补脾阴，方用太医益脾汤加减。

健脾法

脾主运化，运化水谷、水湿、升清。消渴病的临床表现主要为水谷、水湿的运化异常(多食、多尿)，因此与脾的关系十分密切。饮食不节、情志刺激均可损伤脾脏，使脾失健运，不能散精输布津液精微，机体气虚津亏而化燥，导致消渴诸症发生。若脾虚失于散精，津液不能上承于肺，肺燥津亏引不自救，故有口干多饮，脾气下陷，膏汁下流，水谷精微不能为人体所利用，却从小便而出，故有小便频多混浊而味甜，脾虚不能为胃行其津液，胃中阴津不足，化燥生热，故有善饥多食，脾虚不能敷布精气于四肢肌肉，则有四肢倦怠，疲软无力，虽多食但体形日渐消瘦。治以健脾为主，兼养阴生津。方宜太医健脾降糖饮加减。

固肾法

肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，主五液以维持体内的水液平衡。肾虚则真阴不藏或元阳失守，均可导致消渴病的发生。治疗方法分为固肾补阴、固肾温阳两种。

固肾补阴。患者房室不齐，劳欲过度，损耗阴精，或素体阴虚，导致阴虚火旺。虚火内生，上烁于肺津，津不上承则口渴，中灼脾胃则胃热消谷，肾虚无以约束小便，故尿频量多，肾火固摄，水谷精微不注，故小便混浊如脂膏，有甜味。其临床特点为尿频量多，混浊如脂膏，舌红无苔，脉沉细数。治以固肾摄精，滋补肾阴为主，方用六味地黄汤加减。

固肾温阳。患者素体阳虚，或消渴病迁延日久，阴虚及阳，而阴阳两虚。命门火衰，不能蒸化水谷，水谷之气不能熏蒸上润于肺，故虽渴但饮量不多或喜热饮，阳虚气弱，肾阳不能温养于脾，脾失健运则疲乏无力，虽食却腹胀，下元虚惫约束无权，而致饮一溲一，水谷之精微随尿液下注，无以熏肤充身，残留之浊阴，未能排出故面色黧黑不荣。命门火衰，宗筋弛纵，故见形寒肢冷、阳痿。其临床特点为，渴不欲饮或喜热饮，尿频量多如脂膏，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。治宜固肾温阳，方用金匮肾气丸。若肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚而见腰以下浮肿者，治宜温补肾阳，化气行水，方用济生肾气丸加减。

调肝法

消渴的致病因素主要为：饮食不节，情志失调，劳欲过度。肝体阴而用阳，性喜疏泄条达。若情志失调，则肝失疏泄，可使肺、胃、肾等脏腑机能紊乱。肝郁化火，火性炎上，上灼于肺，肺阴被耗，津液干涸，故口渴多饮。『肝火起病之源，胃为传病之所』。肝胃郁热，则消谷善饥，肝肾同源，肾司二便，其职在肝，肝火盛必损肾阴，且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，故尿量多而甜。情志失调引起的消渴，除有三多症状外，多伴有心烦易怒，或抑郁，不寐，舌红少苔或苔薄黄，脉弦细。治宜疏肝、调肝、柔肝、养阴生津，方用逍遥散，一贯煎等。同时，消渴病患者有因病致郁者，治疗中除调情志，还应辅以疏肝之品。肝气条达则气机运行正常，有助于改善肺、胃、肾等脏腑功能，有利于消渴的治疗。病情日久，肝肾精血不足，不能上承耳目而引起白内障、雀目。治宜滋补肝肾，方用杞菊地黄丸。若肝肾阴虚，肝阳上亢而引起头晕、头痛者，宜育阴潜阳，方用大定风珠加减。

活血法

瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，消渴的各种致病因素均可导致气机逆乱，血液运行失常而致瘀血。如〖灵枢·五变篇〗说：『怒则血脉不行，转而为热，热则消肌肤，转为消渴。』血瘀可以导致消渴的发生，如〖血论证〗说：『瘀血发渴者，有瘀血则气为血阻，不得一亡升，水津因不能随气上布。』瘀久化火，乘肺则伤津耗液，肺燥失职，津液不布，故口渴，犯胃，则胃燥津乏，食入即化。〖医学发明〗说：『恶血必归于肝。』肝肾同源，血瘀阻络，化火伤肾，肾失固摄而致尿量多而甜。消渴病也可导致血瘀的发生，阴虚内热，耗津灼液而或瘀血，或阳虚寒凝，或气虚血运无力，均可导致血瘀。由于瘀血部位的不同则有不同的见证：阻于胸中，则胸中刺痛；阻滞经络，则半身不遂，肢体麻木，同时临床伴有舌紫黯，脉沉弦或涩。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤、太医降糖活血方等。

补气法

气是人身之本，〖黄帝内经〗言：『正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。』对于内伤疾病而言亦是气虚乃病，消渴之病就正气而言，始于肺脾肾；就邪气而言，发于肝肺郁热，胃火炽盛，阴虚火旺，热盛不但伤津耗液，且『少火食气』导致气虚的发生。元气不升，气不升津，津液不布，故口渴，脾肺气虚，不能输布精气，则四肢倦怠，疲软无力，动则汗出，脉细无力。治以补气为主。气能生津，气能行血，故临床中常益气滋阴，益气活血兼而施之，常用方剂如黄芪六一汤、生脉散等。（朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

朱文元辨治消渴病法理述要

消渴一证，肇端于《内经》，详辨于《金匮》，历代医家各有发挥。朱文元主任医师积五十年临证心得，以"热伤津液"为病机核心，分证施治颇具章法。今就其清热五法作学理阐微，以彰其辨证精要。

一、清肺热法之枢机
肺热致消之理，本于"燥金受灼，治节失司"。朱氏取喻昌清燥救肺汤化裁，独去枇杷叶之降，益瓜蒌根生津润燥，深合"火郁发之"之旨。尤妙在把握肺热移肾之传变，方中石膏、麦冬相伍，既清阳明标热，又固太阴本脏，较之单纯清热更胜一筹。临证若见渴饮无度者，可佐乌梅酸甘化阴，暗合"肺欲收，急食酸以收之"经旨。

二、清胃热法之要义
胃热消谷乃阳明气分证之变局。朱氏用玉女煎加黄连，实取白虎、清胃二方精华。石膏知母清阳明经热，黄连折其腑火，更以生地、牛膝导火下行，较之单用苦寒沉降更具巧思。其辨腑实便秘用增液承气汤，尤见"急下存阴"之伤寒心法，然必验舌绛苔焦、脉沉实者方可用之，此中分寸，非老于临证者不能把握。

三、清心火法之玄奥
心火刑金致消，乃少阴热化证之特殊传变。朱氏取清心莲子饮，独重黄芩、地骨皮清相火，莲子心、麦冬养心阴，较之导赤散更切病机。其辨小肠泌别失司之尿甜症，实发前人所未发。若遇心肾不交者，可酌加交泰丸，取黄连降心火，肉桂引火归元，则心肾既济而消渴自缓。

四、解毒化湿法之新诠
热毒壅盛致痈，朱氏以五味消毒饮重剂截断病势，此即"热淫于内，治以咸寒"之理。其辨湿热中阻证，尤重舌诊：黄腻苔满布者用甘露消毒丹，苔腻微黄者取连朴饮，湿热下注则用四妙散。更创"三焦分消"之法：上焦杏仁、白蔻仁宣肺，中焦半夏、厚朴运脾，下焦滑石、通草利湿，实得吴瑭三仁汤心法真传。

朱氏治法虽分五途，然其要旨不离"存津液、保胃气"六字。清热不忘护阴，泻火兼顾生津，处处体现"壮火食气，少火生气"之奥义。学者当于其方药加减中体会辨证精微：如肺热兼气虚者加西洋参，胃热挟瘀者添丹参，心火亢盛佐黄连，皆示人以活法。

今之治消渴者，或执降糖西药而不化，或囿于养阴一法，朱氏此论，实为中医辨证论治之典范。然临证尤须注意：清热不可过剂，中病即止；久服苦寒，必佐甘润。此中消息，全在医者识证之精、用药之巧耳。

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朱文元辨治消渴病法理之学术价值评析

朱文元先生辨治消渴病之清热五法，实乃深得《内经》要旨而能融会贯通于临床的典范。其法理建构既恪守传统中医理论框架，又通过五十载临证实践赋予其新的时代内涵，可谓"守正创新"之典范。

从理论渊源观之，朱氏清热五法直承《素问·奇病论》"此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴"之论，将"内热"这一核心病机演绎为肺热、胃热、心火、热毒、湿热五种证型，体现了"同病异治"的辨证精髓。尤其值得注意的是，其对"心移热于肺"病机的阐发，突破了后世三消分治的窠臼，恢复了《内经》整体观下消渴病机的复杂性认知。

在治法运用上，朱氏尤重脏腑相关理论。清肺热法取"水之上源"之意，通过瓜蒌根替代枇杷叶的方剂调整，既保留了清燥救肺汤润燥之功，又增强了生津止渴之效；清胃热法区分胃火与胃腑燥实两种证候，分别采用玉女煎与增液承气汤，体现了"治中焦如衡"的辨证思维；清心火法选用清心莲子饮，暗合"心与小肠相表里"之经旨，其辨尿色味变化之法，堪称"司外揣内"诊断技艺的现代表达。

清热解毒与清热化湿二法，则展现了朱氏对消渴变证的独到见解。其将外科痈疽与内科消渴有机结合，以五味消毒饮治热毒，既符合"诸痛痒疮皆属于心"的理论，又避免了见糖治糖的西医思维。而湿热证治更突破了传统三消框架，补充了东垣脾胃学说在消渴辨治中的应用空白。

朱氏法理之临床价值，在于建立了系统的消渴辨证纲领。五法虽以清热为纲，实则蕴含养阴、通腑、利湿、解毒等多重治法，形成立体化的治疗策略。其对舌脉特征的精准把握（如舌尖红赤主心火、苔黄腻主湿热），以及对方剂加减的灵活运用（如清燥救肺汤之化裁），均为后学提供了可资借鉴的临证范式。

当代中医临证，常见以西医糖尿病病理直接对应中医消渴，或机械套用三消分治之弊。朱文元先生此论，恰可纠此偏颇，其以中医原创思维解析消渴本质，通过五法建构实现了理论指导与临床实效的统一，堪称传统医学现代化转化的典范之作。学者若能于此深研，必能在消渴辨治领域获得新的启迪。

朱文元辨治消渴病法理阐微

朱文元先生乃当代中医临床大家，其辨治消渴病（糖尿病）之法理，深契《内经》《伤寒》奥旨，兼融金元四家之长，尤重脏腑气化与三焦辨证。今就其清热五法略作申述，以彰其学术精要。

一、清热法之理论根基
消渴病机，朱氏宗《素问·阴阳别论》“二阳结谓之消”之说，以“燥热伤阴”为核心，然更强调“热邪分经而治”的辨证逻辑。其清热五法（清肺、胃、心、解毒、化湿）非机械分型，实为三焦传变之动态截断：上焦肺热主津液输布，中焦胃热关涉谷气运化，下焦湿热兼及肾络瘀毒，而心火则为上下交争之枢纽。此与刘完素“三消论”一脉相承，而辨证更趋精细。

二、五法分述与临证要点
1. 清肺热：朱氏取喻嘉言“燥气先伤上焦华盖”之论，以“清燥救肺汤去杷叶加瓜蒌根”为变方，妙在去杷叶之降气，增天花粉生津透热，契合“肺热壅盛非降而宜透”之旨。此法治上消，尤重舌脉辨证——若见舌红少津、脉右寸洪大者，必先清金保肺，防其下传中焦。

2. 清胃热：承张景岳玉女煎法而加黄连，既清阳明气分炽热，又泻中焦相火。朱氏特别指出：胃热型消渴若见“消谷善饥而反消瘦”者，当察其大便，若燥结如羊矢，则非增液承气汤不能速去其热，此即“急下存阴”之变法。

3. 清心火：以《太平惠民和剂局方》清心莲子饮化裁，独重“心移热于肺”之病传。朱氏临证发现，此类患者多伴夜寐不安、小便赤浊，故常加淡竹叶、灯心草引火下行，契合“心与小肠相表里”之经义。

4. 清热解毒：针对消渴并发痈疽者，朱氏不拘泥于消渴本虚，主张“热毒壅盛当先祛邪”，取五味消毒饮重剂（金银花可用至60克），佐以黄芪托毒生肌，体现“扶正祛邪并行”的胆识。

5. 清热化湿：此法治中焦湿热交蒸之证，朱氏常合东垣清暑益气汤意，少佐苍术、佩兰芳化醒脾，尤宜于肥胖型消渴初起者。其辨湿热要点在于舌苔黄腻而底绛，此湿热胶结伤阴之兆。

三、学术特色与启示
朱氏之法，其要在于“分经清热而不忘固本”：清热必佐甘寒护阴（如玄参、生地），祛湿慎防伤津（忌过用苦燥），解毒兼顾益气（黄芪、太子参）。此中深意，实发皇仲景“保胃气、存津液”之训，对现代糖尿病并发症防治颇具启发性。

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按：本文谨就朱氏清热法作提纲式阐发，其补脾益肾、活血通络等法理，容后续专文探讨。