選奇湯醫案一則

2019年5月診男性患者，26歲。患者因無明顯誘因出現右側眉骨疼痛3天，疼痛波及右側目睛及右側偏頭部，口服止痛藥，未能完全止痛。經眼科檢查後診斷為『眶上神經痛』，囑服營養神經藥物。查其眼部無充血無紅腫，眉棱骨有觸痛，不紅不腫，余無明顯異常，舌淡紅苔薄白，脈緩有力。

處方：選奇湯由羌活9g，防風9，黃芩9g，生甘草9g。3服，日2次飯後沖服。2劑而愈。

按：『選奇湯』出自李東垣【蘭室秘藏·卷上·眼耳鼻病】。『治眉骨痛不可忍』，原方『炙甘草夏月生用，羌活，防風以上各三錢，酒黃芩一錢，冬月不用此一味，如能食，熱痛倍加之……每服五錢，水二盞，煎至一盞，去渣，食後服之。』

本案病發於5月間，因自然溫度已經很高，故不去黃芩，並用生甘草；因筆者初用此方，並沒有想太多，四味藥均用了9g。至於飯前飯後服藥，也是很有學問的。『病在心上者，先食而後藥；病在心下者，先藥而後食；病在四肢者，宜飢食而在旦；病在骨髓者，宜飽食而在夜。』這是記錄在李東垣弟子王好古所著的【湯液本草】中的一段話，這段話引用於東垣先生【用藥心法】，也就是說，這是李東垣的規矩，也是李東垣傳承着古人服藥的規矩。這一『規矩』常被我們忽略，也就有了現在常和患者說的早飯前晚飯後服藥，不太講究病位的上下。

從本方的主治來看，可以將它當作一首專病專方來用，可以不分季節；從藥物組成來看，本方治療風熱之邪上犯頭目，清陽被遏的一系列頭面部疾病。該方藥味精簡，主治明確，效如桴鼓，不該被眾醫家所遺忘。

『醫不執方。合宜而用者，其斯之謂歟。』清代醫家張璐在【張氏醫通】中對『選奇湯』治眉棱骨痛作了詳解：『此證多屬陽明風熱，有虛實二途。虛而痛者，見光明即發，選奇湯加歸、芍；實則眼不可開，晝靜夜劇，選奇湯加蔥、豉；風勝，加葛根；火勝，加石膏。按戴復庵【證治準繩】云：『二證皆屬於肝火，虛則地黃丸，實則導痰湯。大抵此證清火散風不應，即當滋陰，若泛用風藥，則火熱上升，其痛愈甚矣。痛久成頭風，發則眉棱骨痛者，選奇湯加川芎、白芷、荊芥、柴胡。』給後學者以參考。（鮑麗娜 內蒙古自治區通遼市中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【選奇湯運用發微——兼論東垣用藥心法】

此案以選奇湯治眉棱骨痛，誠得東垣心法之三昧。案中所述"風熱之邪上犯頭目，清陽被遏"之病機，正合【蘭室秘藏】本旨。然細究之，猶有可申論者：

一、方藥配伍精義
羌、防相須為用，乃東垣昇陽祛風之經典藥對。考【脾胃論】云："風藥能鼓舞陽氣"，本案取羌活"氣雄入太陽"、防風"性柔走陽明"，二者相配，既解表邪，又引清陽上升。黃芩用量之變尤見匠心，原方冬月減用，本案五月暑氣漸盛，故保留黃芩以清少陽鬱熱，此正合"因時制宜"之旨。生甘草之用，既取"甘緩止痛"之效，又暗合"夏月氣浮宜生用"的古法。

二、服藥時辰考辨
案中引【湯液本草】服藥法，實為金元醫學時空觀之體現。眉棱骨痛屬陽明分野，東垣主張"食後服藥"，乃取飲食助藥力上行之意。今人所謂"飯前飯後"之說，實失古人"因病位擇時"之精微。王好古在【此事難知】中更詳述："上焦如霧，宜清晨服藥；中焦如漚，宜日午服藥；下焦如瀆，宜暮夜服藥。"此等時辰藥理，值得當代醫者深究。

三、證治拓展
張璐【張氏醫通】所載加減法，實開後世活用之蹊徑。然須明辨：東垣原方本為外感風熱而設，若見肝陽上亢或痰瘀阻滯者，當如戴復庵所言轉用滋陰導痰之法。臨床常見眉棱骨痛久治不愈者，多屬【證治準繩】所言"木郁化火"之證，此時選奇湯可酌加鈎藤、夏枯草等清肝之品，非獨川芎、白芷可效。

今觀此案，雖屬常法，然於藥量權衡、服藥時機等細節處頗見功力。東垣之學，貴在"法活機圓"，選奇湯之妙，不在守方，而在通變。若能參透【蘭室秘藏】中"隨病制方"之旨，則頭面諸痛，皆可觸類而長。學者當於此等"小方"中，體會金元大家"四兩撥千斤"的用藥智慧。

【選奇湯運用發微——兼論東垣頭面風熱證治要義】

鮑醫師此案深得東垣心法三昧，今就選奇湯之奧義略陳管見。考此方載於【蘭室秘藏·眼耳鼻門】，原為陽明風熱上攻眉棱而設。觀其組方，羌、防相配乃東垣治風經典藥對，【脾胃論】所謂"風藥能燥濕，亦能升清"者即此。黃芩酒製取其輕清上行，合甘草之緩急，四味相伍暗合"火郁發之"之旨。

本案辨證尤見功力。患者雖見西醫"眶上神經痛"之診，然醫者緊扣"眉棱骨痛"主證，參合舌脈，斷為風熱客於陽明經絡。東垣在【醫學發明】中明言："陽明之脈循髮際至額顱"，眉棱痛多屬陽明分野。五月暑氣漸升，故遵原方夏月生用甘草、保留黃芩之法，此正合"因時制宜"之訓。

至於服藥時辰之辨，王好古【湯液本草】所載確為東垣家法。本案取飯後服者，蓋眉棱痛病位偏上，先食後藥可使藥力留連上焦。此與【內經】"補上治上制以緩"之理相通。後世所謂"早飯前晚飯後"的機械服藥法，實失古法精微。

張璐【張氏醫通】補本方加減法甚詳，然需明辨虛實。本案患者病程短、脈象有力，屬實證風熱，故用原方即效。若見虛證，當如張氏所言加歸、芍養血；若兼痰火，又需參戴復庵導痰之法。東垣在【內外傷辨惑論】中特別強調："凡頭痛耳鳴，九竅不利，皆腸胃之所生也"，提示頭面諸疾須兼顧中焦。

今人用此方有三要：一辨病位必參經絡，二察時令須合氣運，三明虛實當審脈證。選奇湯雖簡，然羌活升太陽之清陽，防風散陽明之風熱，黃芩瀉少陽之相火，甘草和諸藥而緩急痛，四味竟含三陽並治之妙。筆者臨證遇偏正頭痛、齒齦腫痛屬風熱上擾者，常以此方加升麻、白芷取效。

此案啟示：古方運用貴在"師其法而不泥其方"。東垣制方本為示人以規矩，後學當如張璐所言"合宜而用"，方得古人立方本旨。時下中醫臨床每囿於專科思維，忽視經絡辨治傳統，此類驗案正可矯此流弊。