选奇汤医案一则

2019年5月诊男性患者，26岁。患者因无明显诱因出现右侧眉骨疼痛3天，疼痛波及右侧目睛及右侧偏头部，口服止痛药，未能完全止痛。经眼科检查后诊断为“眶上神经痛”，嘱服营养神经药物。查其眼部无充血无红肿，眉棱骨有触痛，不红不肿，余无明显异常，舌淡红苔薄白，脉缓有力。

处方：选奇汤由羌活9g，防风9，黄芩9g，生甘草9g。3服，日2次饭后冲服。2剂而愈。

按：“选奇汤”出自李东垣《兰室秘藏·卷上·眼耳鼻病》。“治眉骨痛不可忍”，原方“炙甘草夏月生用，羌活，防风以上各三钱，酒黄芩一钱，冬月不用此一味，如能食，热痛倍加之……每服五钱，水二盏，煎至一盏，去渣，食后服之。”

本案病发于5月间，因自然温度已经很高，故不去黄芩，并用生甘草；因笔者初用此方，并没有想太多，四味药均用了9g。至于饭前饭后服药，也是很有学问的。“病在心上者，先食而后药；病在心下者，先药而后食；病在四肢者，宜饥食而在旦；病在骨髓者，宜饱食而在夜。”这是记录在李东垣弟子王好古所著的《汤液本草》中的一段话，这段话引用于东垣先生《用药心法》，也就是说，这是李东垣的规矩，也是李东垣传承着古人服药的规矩。这一“规矩”常被我们忽略，也就有了现在常和患者说的早饭前晚饭后服药，不太讲究病位的上下。

从本方的主治来看，可以将它当作一首专病专方来用，可以不分季节；从药物组成来看，本方治疗风热之邪上犯头目，清阳被遏的一系列头面部疾病。该方药味精简，主治明确，效如桴鼓，不该被众医家所遗忘。

“医不执方。合宜而用者，其斯之谓欤。”清代医家张璐在《张氏医通》中对“选奇汤”治眉棱骨痛作了详解：“此证多属阳明风热，有虚实二途。虚而痛者，见光明即发，选奇汤加归、芍；实则眼不可开，昼静夜剧，选奇汤加葱、豉；风胜，加葛根；火胜，加石膏。按戴复庵《证治准绳》云：“二证皆属于肝火，虚则地黄丸，实则导痰汤。大抵此证清火散风不应，即当滋阴，若泛用风药，则火热上升，其痛愈甚矣。痛久成头风，发则眉棱骨痛者，选奇汤加川芎、白芷、荆芥、柴胡。”给后学者以参考。（鲍丽娜 内蒙古自治区通辽市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《选奇汤运用发微——兼论东垣用药心法》

此案以选奇汤治眉棱骨痛，诚得东垣心法之三昧。案中所述"风热之邪上犯头目，清阳被遏"之病机，正合《兰室秘藏》本旨。然细究之，犹有可申论者：

一、方药配伍精义
羌、防相须为用，乃东垣升阳祛风之经典药对。考《脾胃论》云："风药能鼓舞阳气"，本案取羌活"气雄入太阳"、防风"性柔走阳明"，二者相配，既解表邪，又引清阳上升。黄芩用量之变尤见匠心，原方冬月减用，本案五月暑气渐盛，故保留黄芩以清少阳郁热，此正合"因时制宜"之旨。生甘草之用，既取"甘缓止痛"之效，又暗合"夏月气浮宜生用"的古法。

二、服药时辰考辨
案中引《汤液本草》服药法，实为金元医学时空观之体现。眉棱骨痛属阳明分野，东垣主张"食后服药"，乃取饮食助药力上行之意。今人所谓"饭前饭后"之说，实失古人"因病位择时"之精微。王好古在《此事难知》中更详述："上焦如雾，宜清晨服药；中焦如沤，宜日午服药；下焦如渎，宜暮夜服药。"此等时辰药理，值得当代医者深究。

三、证治拓展
张璐《张氏医通》所载加减法，实开后世活用之蹊径。然须明辨：东垣原方本为外感风热而设，若见肝阳上亢或痰瘀阻滞者，当如戴复庵所言转用滋阴导痰之法。临床常见眉棱骨痛久治不愈者，多属《证治准绳》所言"木郁化火"之证，此时选奇汤可酌加钩藤、夏枯草等清肝之品，非独川芎、白芷可效。

今观此案，虽属常法，然于药量权衡、服药时机等细节处颇见功力。东垣之学，贵在"法活机圆"，选奇汤之妙，不在守方，而在通变。若能参透《兰室秘藏》中"随病制方"之旨，则头面诸痛，皆可触类而长。学者当于此等"小方"中，体会金元大家"四两拨千斤"的用药智慧。

《选奇汤运用发微——兼论东垣头面风热证治要义》

鲍医师此案深得东垣心法三昧，今就选奇汤之奥义略陈管见。考此方载于《兰室秘藏·眼耳鼻门》，原为阳明风热上攻眉棱而设。观其组方，羌、防相配乃东垣治风经典药对，《脾胃论》所谓"风药能燥湿，亦能升清"者即此。黄芩酒制取其轻清上行，合甘草之缓急，四味相伍暗合"火郁发之"之旨。

本案辨证尤见功力。患者虽见西医"眶上神经痛"之诊，然医者紧扣"眉棱骨痛"主证，参合舌脉，断为风热客于阳明经络。东垣在《医学发明》中明言："阳明之脉循发际至额颅"，眉棱痛多属阳明分野。五月暑气渐升，故遵原方夏月生用甘草、保留黄芩之法，此正合"因时制宜"之训。

至于服药时辰之辨，王好古《汤液本草》所载确为东垣家法。本案取饭后服者，盖眉棱痛病位偏上，先食后药可使药力留连上焦。此与《内经》"补上治上制以缓"之理相通。后世所谓"早饭前晚饭后"的机械服药法，实失古法精微。

张璐《张氏医通》补本方加减法甚详，然需明辨虚实。本案患者病程短、脉象有力，属实证风热，故用原方即效。若见虚证，当如张氏所言加归、芍养血；若兼痰火，又需参戴复庵导痰之法。东垣在《内外伤辨惑论》中特别强调："凡头痛耳鸣，九窍不利，皆肠胃之所生也"，提示头面诸疾须兼顾中焦。

今人用此方有三要：一辨病位必参经络，二察时令须合气运，三明虚实当审脉证。选奇汤虽简，然羌活升太阳之清阳，防风散阳明之风热，黄芩泻少阳之相火，甘草和诸药而缓急痛，四味竟含三阳并治之妙。笔者临证遇偏正头痛、齿龈肿痛属风热上扰者，常以此方加升麻、白芷取效。

此案启示：古方运用贵在"师其法而不泥其方"。东垣制方本为示人以规矩，后学当如张璐所言"合宜而用"，方得古人立方本旨。时下中医临床每囿于专科思维，忽视经络辨治传统，此类验案正可矫此流弊。