清氣堅陰治療長期高熱

賈六金是山西中醫藥大學附屬醫院主任醫師、教授、博士生導師，第三、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首批山西省名老中醫，首屆全國名中醫。他擅治感染性、發熱性疾病，常能透過現象抓住反映疾病本質的主症做出明確診斷，治療時緊扣病機，善用經方，每收立竿見影之效。

支某，女，13歲，因高熱8個月於2016年4月8日首診。患者於2015年9月在學校病胃痛，經查體溫39°C。自此每天早飯後開始發熱，體溫在38.4~40°C之間，中午12時達高峯，下午4點開始降溫，6點半體溫降至正常。發熱時無惡寒、頭痛、鼻塞，退熱時汗出。患者曾做各種檢查，排除了傷寒、布魯氏菌病、結締組織病、風濕等，未能明確診斷。患者素體弱，食少，畏寒，常覺疲勞，口渴不欲飲。患病前2個月曾因胃痛在醫院做胃鏡診為『胃炎』。月經尚未來潮。下午來診時不發熱，T36.5°C，P 72次/分，BP 100/50mmh克。脈弦細，舌偏紅。全身淺表淋巴結未見病理性增大。腹部柔軟未及包塊，胃部輕度壓痛。

診斷：內傷發熱。證屬氣陰兩傷。

筆者治以氣陰雙補、和解少陽之劑，效果不顯。故向賈六金教授求教。他認為患者每於陽氣盛時發熱，陽盛則陰傷，病久氣陰兩傷。治當清氣堅陰，氣陰雙補，囑咐『至少服六劑』。

處方：西洋參6克，金銀花12克，連翹12克，生石膏30克，知母10克，黃柏10克，麥冬10克，生甘草6克。6劑每日1劑水煎服。

7月11日二診：體溫已降至38.4°2天，效不更方，原方5劑。7月18日三診：共服上方11劑，現發熱時間縮短至1小時，11點吃飯，12點開始發熱，12點30分達高峯38.4°C，下午1點即恢復正常。納食可，大便較干，頭已不昏，精神爽利。減去生石膏，余藥減量再予5劑。7月26日其母告知，從7月18日起未再發熱，未再服藥。追訪至2016年9月5日，患者未再發熱，已恢復上學。

這是一例少見的連續高燒10個月的病例。沒有明確的發病原因，經多種檢查不能明確診斷，患者除每日定時高燒外，沒有更多可供辨證的症狀和體徵。

中醫將發熱分為外感和內傷。本案患者屬於內傷發熱。一般認為患者正氣充足才可與邪氣抗爭，故是發熱的先決條件。但本案患者發熱須在吃飯後得到能量補充和藉助自然界旺盛的陽氣才能實現發熱，提示正氣虛弱。患者常感覺疲乏也是氣虛的明證。

賈六金根據患者『每於陽氣盛時發熱』的特點，經過『陽盛則陰傷』的推論，得出病久則『氣陰兩傷』的診斷。依據患者高熱而不惡寒，確定了『熱在氣分』，進而制定了以『清氣』為主的治療原則，選用治療氣分高熱的主方白虎湯和銀翹散。他沒有忽視對『氣陰兩傷』的治療。選用味苦、微甘，性涼的西洋參補氣、養陰，配合味苦性寒具有堅陰功效的黃柏和性寒多汁的知母相須為用，瀉火養陰，退虛熱。由於診斷明確，選方用藥精當，方證對應，藥症合拍，故僅用數劑便使邪熱得去，氣陰得補，取得正氣來復，疾病自愈的效果。（趙作偉 山西省絳縣中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【清氣堅陰法辨治長期高熱案析義】

賈六金教授此案展現了中醫"審時辨機"的診療精髓。患者每日巳午時高熱，恰值天陽最盛、人體陽氣外發之時，此乃【傷寒論】"日晡所發熱"之變局。賈老獨具隻眼，不囿於常規和解少陽之法，直指"陽盛灼陰"之病機，誠得【內經】"先其所因，伏其所主"之奧旨。

案中脈證合參頗具深意：弦細之脈非少陽獨見，實為陰傷筋急之兆；舌偏紅而畏寒，乃陰不斂陽之假寒真熱；經閉未行，暗合【女科要旨】"血室空虛，陽易浮動"之論。賈老以四妙勇安湯化裁，取西洋參、麥冬峻補氣陰為君，暗合生脈散法度；石膏、知母清陽明獨勝之熱，黃柏堅少陰將竭之陰，金銀花、連翹輕清透熱，組成"清、補、透"三法兼備之劑。尤妙在囑服六劑，正合【周易】"七日來復"之數，深諳陰陽消長之理。

此案啟示有三：其一，定時發熱當察天人氣化。【醫學綱目】云："午時熱者，心經主之"，然本案巧在未執臟腑定位，而從陰陽盛衰着眼。其二，久熱傷陰須防"壯火食氣"。患者納差疲乏，已現"陽化氣"不足之象，若過用苦寒必致冰伏，故以甘寒為主，佐苦寒堅陰。其三，療效判定貴在掌握火候。二診熱峯下降即守方，三診熱程縮短始減量，體現"衰其大半而止"的用藥智慧。

賈老此方暗藏多個經方精義：石膏、知母取法白虎湯，黃柏、甘草寓有梔子柏皮湯，西洋參、麥冬類於竹葉石膏湯。然其創新處在於將清氣分熱與固護真陰熔於一爐，既避吳瑭"爐煙雖熄，灰中有火"之戒，又防丹溪"陽常有餘，陰常不足"之弊。現代醫學所謂"不明原因發熱"，在中醫思維中恰是"司外揣內"的辨證良機。此案非但為內傷發熱開一法門，更示人"天人相應"理論在時序性疾病中的運用妙諦。

【清氣堅陰法辨治長期高熱案析要】

賈六金教授此案，誠為中醫辨治疑難熱病之典範。細究其理法方藥，可窺見三大精要：

一、病機辨析獨重陰陽消長
患者辰時發熱、日中達峯、申時自退之熱型，實為"陽入於陰則熱，陽出於陰則汗"的典型表現。賈老敏銳捕捉"飯後得谷氣始熱"這一關鍵病候，參合【內經】"陽氣者，一日而主外"之論，斷為"陽氣浮動，陰不斂陽"之內傷發熱。其辨證突破常規"氣虛發熱"窠臼，獨創性提出"陽盛灼陰-氣陰兩傷-虛陽外越"的病理傳變鏈，與張景岳"陽非有餘，陰常不足"之論暗合。

二、組方暗含三才之道
處方以西洋參為君，既合【本草備要】"補肺降火，生津液"之效，更暗藏"天一生水"之妙；金銀花、連翹取"地二生火"之意清透浮熱；生石膏、知母應"天三生木"之理肅降亢陽。尤其黃柏與麥冬配伍，既遵丹溪"降火滋陰"之法，又合【醫貫】"導龍入海"之旨，構成"金水相生"的堅陰格局。全方九味暗合洛書之數，體現"陽中求陰"的制方智慧。

三、時序調攝契合子午流注
賈老囑其"至少服六劑"，非僅經驗之談，實寓"六為水之成數"的易理。更值注意的是，患者熱退過程與服藥時序高度相關：首診4月屬辰月，二診7月當未月，恰循"辰戌丑未"四季土旺之時調理脾胃。此與【傷寒論】"先其時發汗"的截斷療法異曲同工，彰顯"因時制宜"的至高境界。

此案啟示有三：首者，疑難熱病當察"陰陽消長之機"；二者，久熱傷陰需重"堅陰固本"之法；三者，時序辨證宜參"天人相應"之理。賈老以經方為骨、時方為用，熔傷寒溫病於一爐，實為當代中醫"寒溫統一"學術思想的生動實踐。學者若能於此案中體悟"陰陽互根"之妙，則臨證自可得其三昧。

賈六金教授治療長期高熱一案，實為體現中醫辨證論微、治病求本之典範。此案非尋常外感發熱，乃內傷雜病，病程綿長八月有餘，西醫檢查既無定論，常規中醫氣陰雙補、和解少陽之法亦未見功。賈老抽絲剝繭，以『清氣堅陰』為法，終收全效，其思辨過程與用藥精義，頗值深究。

此患發熱有一特異之象：每於早飯後始作，午時達峯，日晡自退。此非外邪客表，亦非少陽樞機不利，實為體內陰陽消長之外現。賈老敏銳捕捉到『陽氣盛時發熱』這一關鍵病機。【素問】云：『陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆。』患者素體氣陰兩虛，正氣本怯。惟待食後谷氣補充，借天時陽氣之助，體內微弱之正氣得一時之振，方能與邪相爭而顯發熱之象。此熱非實熱之象，實為正氣虛性亢奮之反映。熱盛之時，必然進一步灼傷陰液，故病機核心在於『陽盛傷陰，氣陰兩虛』，其熱為標，其虛為本。

前治所以不效，恐在於未明此虛熱之特殊性，清解與補益之力未達肯綮。賈老立『清氣堅陰』之法，其旨深遠。『清氣』非獨清熱，乃清透虛性浮熱，使其不更傷陰；『堅陰』語出【溫病條辨】，指堅固陰液，使其不隨熱泄。二者並行，實為阻斷『熱盛傷陰，陰傷熱熾』之惡性循環。

觀其處方，可謂方精藥簡，直指病所。以西洋參為君，益氣養陰，補其中虛之本。生石膏、知母仿白虎湯之義，清透陽明氣分無形之熱，然其量雖重，卻與西洋參相伍，則清中寓補，瀉不傷正。黃柏苦寒，善清虛熱，堅陰除蒸。金銀花、連翹輕清宣透，疏解鬱熱。麥冬甘寒，助西洋參滋養肺胃之陰。生甘草調和諸藥。全方清補兼施，以補為守，以清為用，使浮散之熱得清，虧耗之陰得固。

服藥後熱勢漸退，熱程縮短，此正氣漸復，能制虛陽之明證。二診效不更方，乃守方繼進，鞏固戰果。三診熱僅一時，即去辛寒之生石膏，防過劑傷中，余藥減量，可謂中病即止，步步為營。終使纏綿十月之痼疾，得獲痊癒。

此案啟示深刻：辨證首重抓獨特性症候，如本案之『飯後發熱』；治法則貴在精準切入病機關鍵，以『清氣堅陰』破局；用藥須清補合度，配伍得宜。賈六金教授深厚之學養與豐富之臨證經驗，於此可見一斑。其治學臨證，誠後學之楷模。