產後多汗不可一味滋陰

產後婦女一般常有多虛（血虛、津液虧虛）、多瘀（血瘀）、多寒（外感風寒）等特點，誠如張仲景【金匱要略】所言：『新產婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難』。然而，臨床上不僅如此，有少數患者由於素體爲陽旺之軀，再兼懷胎時過食辛辣或溫補之物，導致體內火氣有餘，即便產後，仍然火氣不降，內蒸津液，使其外泄；或火熱上沖，出現目赤、咽痛、牙齦腫痛等症。針對這種內熱盛導致的多汗症，治療不宜再補血、滋陰，而應當以辛寒清氣爲主，生津爲輔。

上官某某，女，32歲。

2019年10月15日一診：產後自汗4月余，動則汗出，汗質清稀，無味，量多，以上半身明顯，頭面更甚，兼有口渴喜飲，納眠可，自訴平素易上火，常有牙齦紅腫疼痛，服前醫益氣固表、斂汗滋陰中藥（玉屏風散、浮小麥、牡蠣、龍骨之類）無效。觀患者體型壯實，面色紅潤，雙目炯然有光，小便量少，大便可，舌可，右脈滑實，力可，右關實甚，左脈細且實。

處方：白虎湯合瀉黃散

生石膏50克，知母20克，炙甘草5克，梔子10克，防風20克，廣藿香10克，粳米1把。6劑。水煎服。

10月22日二診：自訴汗出明顯好轉，小便增多，大便稍不成形，次數偏多，舌象正常，右脈滑實，力可，右關實象減，左脈偏虛。

處方：白虎加人參湯

生石膏30克，知母15克，炙甘草5克，人參15克。6劑。水煎服。

10月29日三診：汗出繼續好轉，現以頭汗出較爲明顯，口乾渴已不明顯，易心煩，二便可，舌尖偏紅，苔可，右脈滑實，力度減輕，左脈偏弦虛。

處方：白虎湯合三才湯

生石膏40克，知母20克，炙甘草5克，黨參10克，麥冬15克，生地黃15克，粳米1把。6劑。水煎服。

11月5日四診：汗出繼續好轉，舌可，脈平。

囑前方繼服6劑。

隨訪：汗出恢復正常。

按：患者汗出多，以上半身、頭面爲甚，口渴喜飲，易牙痛，體型壯實，面色紅潤，雙目有神，脈滑實有力，爲一派陽明里熱之象，跟診中有學生發問：『若爲陽明里熱，爲何汗液清稀，且無臭味？』余回答：『臨床病症變化萬千，難以窮盡其數。爲醫者，當全面收集患者臨床資料進行綜合分析判斷，不可只抓某一症而認死理，犯下棄整體而重局部之錯誤』。前醫以婦人產後多虛爲思維定式，不辨虛實，妄用補益斂澀之劑，故無效。筆者先用白虎湯、白虎加參湯辛寒清氣，後期合三才湯補其津液不足，前後治療20餘天，患者共服用生石膏960克，近1公斤，諸症方才消除，足見患者里熱之盛。1月後，患者又以牙痛複診，以清胃散原方對治，生石膏用量45克，4劑牙痛消，可見里熱素盛爲此患者之體質。（廖華君 黃仕營 南方醫科大學中醫藥學院）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

【產後鬱熱汗證辨治實錄與經方運用思辨】

產後汗證之辨，向爲婦科疑難。今觀此案，誠爲鬱熱汗證之典型，其辨證用藥之精當，足資後學揣摩。茲就病機、治法與經方運用析論如下：

一、病機辨異於常例
此案特異處，在於突破"產後多虛"之常例。患者雖值產後四月，然體質陽旺，兼孕期過食辛溫，致陽明經熱熾盛。【靈樞·決氣】云"腠理髮泄，汗出溱溱，是謂津"，本案汗出實爲熱迫津泄之候。其汗質清稀無臭，恰是鬱熱未至腐濁之徵，與【傷寒論】26條"大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之"機理暗合。右關脈實尤爲關鍵，示胃熱亢盛，左脈細虛則顯陰分已傷，此等脈證合參，方見真章。

二、經方活用之次第
首診白虎合瀉黃散頗具匠心：石膏用量達50克，取其辛寒透熱之功，合梔子、防風"火郁發之"之義，藿香醒脾防涼遏。二診轉白虎加參，既減石膏量防過伐，又添人參15克固氣陰，暗合"壯火食氣"之機。末診三才湯入局尤妙，天冬、地黃滋水之上源，黨參補土生金，與白虎構成清補並行之勢。此等方藥轉換，正應【溫病條辨】"治上焦如羽，非輕不舉"之旨。

三、臨證啟悟
1. 體質辨證之要：患者"目炯面赤"之陽證體質，較之產後時限更具辨證價值，此即【醫宗金鑒】"形氣有餘當瀉其陽"之實例。
2. 石膏運用之度：累計用石膏近公斤而無寒中之弊，全在脈證把持。吳鞠通謂"白虎本爲達熱出表"，本案足證非產後即忌寒涼。
3. 汗證鑑別之微：雖與陰虛汗證同見口渴，然本案渴喜涼飲、脈象滑實，與陰虛之細數脈、渴喜熱飲迥異，此即李東垣"內傷外感辨"之具體運用。

要之，產後病機非止於虛，鬱熱之證尤當著眼。此案啟示：臨證當遵仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓，破除"產後宜溫"之窠臼。然石膏大劑之用，必驗之於脈，本案右關實象未除則石膏不減，脈轉平和即漸撤，此中火候，全在醫者指下明辨。

【產後陽盛汗證辨治芻議——從白虎湯驗案談辨證施治要旨】

產後多汗一症，世醫多宗"產後多虛"之說，動輒投以益氣固表、滋陰斂汗之劑。然臨證所見，確有陽旺之體產後熱郁汗泄者，若執泥常法，反致閉門留寇。今就此案析其樞要，以明辨證之關鍵。

一、病機辨析：陽盛之體與產後特點
患者素體陽旺，孕中過食辛溫，致陽明氣分熱熾。雖值產後，然"壯火食氣"之機未除，熱迫津泄而見頭汗如蒸。張景岳【景岳全書】有云："產後既有表邪，不得不解；既有火邪，不得不清"，此正合仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓。其汗清無臭者，乃熱在氣分未入血分之徵，與【溫病條辨】"白虎本爲達熱出表"之論相符。

二、治法次第：清氣爲先，佐以生津
首診白虎合瀉黃散，取石膏辛寒透熱於外，梔子苦寒折熱於內，藿防升散鬱火，暗合"火郁發之"之旨。二診熱勢稍挫而見脾虛之兆，易以白虎加參湯，既保清氣之力，又護中焦之氣。三診熱減陰傷，參入三才湯滋陰培本，步步爲營，終收全功。此即葉天士"到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣"之活用。

三、辨證要點：四診合參辨真假
此案啟示有三：其一，產後證當破除"必虛"成見，【醫宗金鑒】明言"產後非止虛證，更有實證"；其二，脈診至關重要，右關滑實乃陽明熱盛之真憑；其三，整體辨證不可偏廢，雖見汗出而結合目赤、牙痛、口渴等症，則熱證昭然。王孟英【溫熱經緯】所謂"辨證如審獄，必集諸證而斷之"，正此之謂也。

結語：產後病機複雜，虛中夾實者不在少數。爲醫者當遵【內經】"謹守病機，各司其屬"之訓，既要明察產後生理特點，更須詳辨當下病機本質。此案石膏用量近千克而無傷正之弊，恰印證了有是證用是藥之古訓，亦彰顯了中醫辨證論治之精妙。