产后多汗不可一味滋阴

产后妇女一般常有多虚（血虚、津液亏虚）、多瘀（血瘀）、多寒（外感风寒）等特点，诚如张仲景〖金匮要略〗所言：『新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难』。然而，临床上不仅如此，有少数患者由于素体为阳旺之躯，再兼怀胎时过食辛辣或温补之物，导致体内火气有余，即便产后，仍然火气不降，内蒸津液，使其外泄；或火热上冲，出现目赤、咽痛、牙龈肿痛等症。针对这种内热盛导致的多汗症，治疗不宜再补血、滋阴，而应当以辛寒清气为主，生津为辅。

上官某某，女，32岁。

2019年10月15日一诊：产后自汗4月余，动则汗出，汗质清稀，无味，量多，以上半身明显，头面更甚，兼有口渴喜饮，纳眠可，自诉平素易上火，常有牙龈红肿疼痛，服前医益气固表、敛汗滋阴中药（玉屏风散、浮小麦、牡蛎、龙骨之类）无效。观患者体型壮实，面色红润，双目炯然有光，小便量少，大便可，舌可，右脉滑实，力可，右关实甚，左脉细且实。

处方：白虎汤合泻黄散

生石膏50克，知母20克，炙甘草5克，栀子10克，防风20克，广藿香10克，粳米1把。6剂。水煎服。

10月22日二诊：自诉汗出明显好转，小便增多，大便稍不成形，次数偏多，舌象正常，右脉滑实，力可，右关实象减，左脉偏虚。

处方：白虎加人参汤

生石膏30克，知母15克，炙甘草5克，人参15克。6剂。水煎服。

10月29日三诊：汗出继续好转，现以头汗出较为明显，口干渴已不明显，易心烦，二便可，舌尖偏红，苔可，右脉滑实，力度减轻，左脉偏弦虚。

处方：白虎汤合三才汤

生石膏40克，知母20克，炙甘草5克，党参10克，麦冬15克，生地黄15克，粳米1把。6剂。水煎服。

11月5日四诊：汗出继续好转，舌可，脉平。

嘱前方继服6剂。

随访：汗出恢复正常。

按：患者汗出多，以上半身、头面为甚，口渴喜饮，易牙痛，体型壮实，面色红润，双目有神，脉滑实有力，为一派阳明里热之象，跟诊中有学生发问：『若为阳明里热，为何汗液清稀，且无臭味？』余回答：『临床病症变化万千，难以穷尽其数。为医者，当全面收集患者临床资料进行综合分析判断，不可只抓某一症而认死理，犯下弃整体而重局部之错误』。前医以妇人产后多虚为思维定式，不辨虚实，妄用补益敛涩之剂，故无效。笔者先用白虎汤、白虎加参汤辛寒清气，后期合三才汤补其津液不足，前后治疗20余天，患者共服用生石膏960克，近1公斤，诸症方才消除，足见患者里热之盛。1月后，患者又以牙痛复诊，以清胃散原方对治，生石膏用量45克，4剂牙痛消，可见里热素盛为此患者之体质。（廖华君 黄仕营 南方医科大学中医药学院）

（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

《产后郁热汗证辨治实录与经方运用思辨》

产后汗证之辨，向为妇科疑难。今观此案，诚为郁热汗证之典型，其辨证用药之精当，足资后学揣摩。兹就病机、治法与经方运用析论如下：

一、病机辨异于常例
此案特异处，在于突破"产后多虚"之常例。患者虽值产后四月，然体质阳旺，兼孕期过食辛温，致阳明经热炽盛。《灵枢·决气》云"腠理发泄，汗出溱溱，是谓津"，本案汗出实为热迫津泄之候。其汗质清稀无臭，恰是郁热未至腐浊之征，与《伤寒论》26条"大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之"机理暗合。右关脉实尤为关键，示胃热亢盛，左脉细虚则显阴分已伤，此等脉证合参，方见真章。

二、经方活用之次第
首诊白虎合泻黄散颇具匠心：石膏用量达50克，取其辛寒透热之功，合栀子、防风"火郁发之"之义，藿香醒脾防凉遏。二诊转白虎加参，既减石膏量防过伐，又添人参15克固气阴，暗合"壮火食气"之机。末诊三才汤入局尤妙，天冬、地黄滋水之上源，党参补土生金，与白虎构成清补并行之势。此等方药转换，正应《温病条辨》"治上焦如羽，非轻不举"之旨。

三、临证启悟
1. 体质辨证之要：患者"目炯面赤"之阳证体质，较之产后时限更具辨证价值，此即《医宗金鉴》"形气有余当泻其阳"之实例。
2. 石膏运用之度：累计用石膏近公斤而无寒中之弊，全在脉证把持。吴鞠通谓"白虎本为达热出表"，本案足证非产后即忌寒凉。
3. 汗证鉴别之微：虽与阴虚汗证同见口渴，然本案渴喜凉饮、脉象滑实，与阴虚之细数脉、渴喜热饮迥异，此即李东垣"内伤外感辨"之具体运用。

要之，产后病机非止于虚，郁热之证尤当着眼。此案启示：临证当遵仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训，破除"产后宜温"之窠臼。然石膏大剂之用，必验之于脉，本案右关实象未除则石膏不减，脉转平和即渐撤，此中火候，全在医者指下明辨。

《产后阳盛汗证辨治刍议——从白虎汤验案谈辨证施治要旨》

产后多汗一症，世医多宗"产后多虚"之说，动辄投以益气固表、滋阴敛汗之剂。然临证所见，确有阳旺之体产后热郁汗泄者，若执泥常法，反致闭门留寇。今就此案析其枢要，以明辨证之关键。

一、病机辨析：阳盛之体与产后特点
患者素体阳旺，孕中过食辛温，致阳明气分热炽。虽值产后，然"壮火食气"之机未除，热迫津泄而见头汗如蒸。张景岳《景岳全书》有云："产后既有表邪，不得不解；既有火邪，不得不清"，此正合仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训。其汗清无臭者，乃热在气分未入血分之征，与《温病条辨》"白虎本为达热出表"之论相符。

二、治法次第：清气为先，佐以生津
首诊白虎合泻黄散，取石膏辛寒透热于外，栀子苦寒折热于内，藿防升散郁火，暗合"火郁发之"之旨。二诊热势稍挫而见脾虚之兆，易以白虎加参汤，既保清气之力，又护中焦之气。三诊热减阴伤，参入三才汤滋阴培本，步步为营，终收全功。此即叶天士"到气才可清气，入营犹可透热转气"之活用。

三、辨证要点：四诊合参辨真假
此案启示有三：其一，产后证当破除"必虚"成见，《医宗金鉴》明言"产后非止虚证，更有实证"；其二，脉诊至关重要，右关滑实乃阳明热盛之真凭；其三，整体辨证不可偏废，虽见汗出而结合目赤、牙痛、口渴等症，则热证昭然。王孟英《温热经纬》所谓"辨证如审狱，必集诸证而断之"，正此之谓也。

结语：产后病机复杂，虚中夹实者不在少数。为医者当遵《内经》"谨守病机，各司其属"之训，既要明察产后生理特点，更须详辨当下病机本质。此案石膏用量近千克而无伤正之弊，恰印证了有是证用是药之古训，亦彰显了中医辨证论治之精妙。