熱結膀胱證治

讀經典，做臨床。本人在理解張仲景原文的基礎上，結合臨床實踐對【傷寒論】中熱結膀胱的證治體會如下。

熱結膀胱釋義

『熱結膀胱』出自【傷寒論】第106條：『太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。』 提示桃核承氣湯證的病因是太陽病不解，下移膀胱，病位在少腹，主證是其人如狂，少腹急結，主要病機是熱結膀胱。

【傷寒論】第124條：『太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸；其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之。』 提示抵擋湯證的病因是太陽隨經，瘀熱在里，病位在下焦、少腹，主症是其人發狂、少腹當硬滿、小便自利，病機是熱在下焦、瘀熱在里。

【傷寒論】中的膀胱與現代醫學的膀胱含義不同。【傷寒論】中的膀胱有下焦和少腹之意，如【傷寒論】第340條曰：『病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。』此處的膀胱關元泛指少腹部。所以，熱結膀胱即熱結下焦、少腹。

膀胱之熱常與濕瘀互結

臨床熱結膀胱常見的是濕熱下注證、濕熱瘀互結證，如婦科感染、下消化道感染、前列腺增生、泌尿系疾病、痔瘡等病因是濕熱下注、下焦瘀滯，病機常是濕熱互結或濕熱瘀互結。經方治療熱結膀胱如下：

豬苓湯證

豬苓湯由『豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩』組成。【本經】曰：（豬苓）『利水道』；（茯苓）『利小便』；（滑石）『利小便』。澤瀉主治小便不利冒眩；阿膠主治諸血證。

豬苓湯的方證爲小便不利兼血證，病機爲濕熱下注膀胱，灼傷下焦血絡或手術損傷血絡，故見小便不利兼血證。

桂枝茯苓丸證

桂枝茯苓丸由『桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍藥、桃仁（去皮尖，熬）各等份』組成。桂枝通血脈中寒滯，茯苓利水，桃仁除瘀血，赤芍除血痹，丹皮通血脈中熱結。張仲景原方五藥劑量等分，桂枝性溫，茯苓、桃仁性平，赤芍、丹皮性寒，寒溫並用，從臨床實踐看其性偏涼，所以治療瘀熱在里非常合拍。桂枝茯苓丸的方證是針對以瘀熱爲核心的瘀血諸證。

桃核承氣湯證

桃核承氣湯由『桃仁五十個（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩』組成。【傷寒論】第106條明確告知桃核承氣湯證病機是瘀熱結於膀胱。桃核承氣湯證主證爲其人如狂，少腹急結。

以上諸方證在熱結膀胱的臨床中比較常用。另外，葛根芩連湯證、白頭翁湯證、大黃牡丹皮湯證、薏苡附子敗醬湯證、抵擋湯證等可辨證治療熱結膀胱。

前列腺切除術後出血案

馬某，男，76歲。因前列腺術後2月余小便不暢、血尿1周，於2016年7月18日來診。

患者自述2個月前因排尿不暢行前列腺手術，手術順利。術後排尿通暢。7月10日起自覺下腹脹滿，排尿不暢，尿痛，一天排尿10餘次，可見尿中有小血塊。大便兩日未解，乾結難解。大小便不暢，坐臥不安。下腹壓痛肌緊張。Ｂ超檢查不能憋尿，尿檢肉眼血尿。舌質淡紅，舌苔黃膩，脈弦細。囑其住院治療，患者拒絕。

此乃下焦濕熱兼瘀血出血證。排尿不暢、尿痛、尿頻、尿中有小血塊、舌苔黃膩爲豬苓湯證；大便乾結難解、下腹脹滿、下腹壓痛肌緊張、坐立不安爲桃核承氣湯證。故選用豬苓湯合桃核承氣湯加減。

處方：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石（包）、生地黃、桃仁各15克，阿膠珠、制大黃各12克，土茯苓15克，白茅根30克，桂枝、生甘草各9克。3劑。

7月21日複診。患者服完第1劑解出血塊及尿液，大便通暢，下腹脹痛明顯減輕，小便還有輕熱痛、急迫感，無肉眼血尿。舌質淡紅，舌苔黃膩。脈象沉細。處方：上方改桃仁9克、制大黃9克，5劑。

7月27日複診。患者大便1天1~2次，成形。小便刺痛感好轉，夜尿每晚1~2次，排尿速度慢無力，小便黃。舌質淡紅，舌苔薄膩，脈象沉細。處方：上方改桃仁、制大黃、桂枝爲6克，7劑。

8月7日患者來配高血壓、冠心病藥物，患者病情穩定，大小便均正常。（方宏圖 杭州市餘杭區第三人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

熱結膀胱證治發微

拜讀閣下對【傷寒論】熱結膀胱證治的闡發，深感閣下於仲景之學研習甚深。今不揣淺陋，就熱結膀胱之證治略陳管見，以就正於方家。

一、膀胱定位之辨

【傷寒論】所言"膀胱"，實非現代解剖之膀胱，乃下焦之代稱也。考【靈樞·本輸】云："三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱。"可見古之膀胱，實含下焦之功能。仲景以"膀胱"代指下焦，此乃漢唐醫家之通例。故熱結膀胱者，實爲熱結下焦之謂也。

二、證候辨析要旨

桃核承氣湯證與抵當湯證，雖同爲熱結下焦，然病機深淺有別。桃核承氣湯證爲"熱結膀胱"，其證較輕，僅見"如狂"、"少腹急結"；抵當湯證則爲"瘀熱在里"，其證深重，已見"發狂"、"少腹硬滿"。二者之別，在於瘀結之輕重耳。臨床辨證，當察其狂躁程度、少腹觸診之軟硬，以及舌脈之象，方能準確施治。

三、治法精要

1. 豬苓湯之運用
豬苓湯治濕熱下注之血證，其辨證要點在於"小便不利兼血證"。然臨床運用時需注意：若血證明顯，可酌加生地、白茅根；若濕熱偏重，可加黃柏、梔子。阿膠之用，非爲補血，實爲止血，此乃仲景用藥之妙也。

2. 桂枝茯苓丸之運用
此方寒溫並用，實爲調和陰陽之典範。臨床用於瘀熱互結之證，其辨證要點在於少腹疼痛、舌暗紅、脈澀。現代常用於婦科瘀熱證，如子宮內膜異位症、盆腔炎等，可隨證加減：熱重加紅藤、敗醬草；瘀重加三棱、莪朮。

3. 桃核承氣湯之運用
此方爲瀉熱逐瘀之輕劑。運用時需謹記"外解已，乃可攻之"之訓。現代臨床不僅用於下焦瘀熱，亦可用於精神疾患屬瘀熱上擾者，但須嚴格辨證。方中大黃之用，宜後下，取其瀉下之力；桂枝之用，非爲解表，實爲通陽化瘀也。

四、臨證心得

余臨證三十載，深感熱結膀胱之證，現代多見於盆腔炎、前列腺炎、精囊炎等病。其證多見少腹脹痛、小便不利、舌紅苔黃膩、脈滑數。治療時需注意：
1. 濕熱瘀結者，當分清三者孰輕孰重；
2. 久病必虛，攻邪勿忘扶正；
3. 婦人經期慎用攻下，防傷沖任。

結語：
熱結膀胱之證，貴在明辨病位深淺、病性輕重。仲景立法，示人以規矩；臨證運用，貴在變通。願與諸君共勉，深研經典，造福病家。

熱結膀胱證治闡微

仲景【傷寒論】所論"熱結膀胱"實爲中醫辨證論治之精要，今就經旨與臨證要義詳述如下：

一、經義考辨
【傷寒論】106條與124條互參可見，熱結膀胱實含二義：其一指太陽表邪內傳，熱與血結於下焦；其二爲"瘀熱在里"之重證。考【靈樞·本輸】云："膀胱者，津液之府"，然仲景所言膀胱實賅下焦少腹之域，此與【難經·三十一難】"下焦者，當膀胱上口"之說相合。故熱結膀胱當理解爲邪熱蘊結下焦血分，與後世所謂"膀胱濕熱"證有深淺之異。

二、證治樞要
（一）病機層次
1. 熱初結：桃核承氣湯證屬熱與血初結，見"如狂""少腹急結"，其熱勢較淺，瘀未成形。
2. 瘀熱深結：抵當湯證見"發狂""少腹硬滿"，乃瘀熱膠結之重證，非蟲類破血不能除。
3. 濕熱互結：豬苓湯證屬濕熱傷絡，其辨證要點在小便不利兼見血證，與單純瘀熱證迥異。

（二）方藥精義
1. 桃核承氣湯：取調胃承氣湯基礎加桃仁、桂枝，妙在桂枝辛溫反佐，既防硝黃寒遏，又助桃仁活血，符合【內經】"火郁發之"之旨。
2. 抵當湯：水蛭、虻蟲直入血分，大黃、桃仁助之，乃"峻藥緩攻"之法，尤當注意"小便自利"爲辨證眼目，示病在血分而非氣分。
3. 豬苓湯：以滑石、澤瀉清利濕熱，阿膠護陰止血，深合"濕去熱孤"之治則。臨床用於泌尿系出血，其效尤彰。

三、臨證發微
1. 辨瘀熱程度：如狂屬瘀熱上擾神明，發狂爲瘀熱壅盛，當參合舌脈。舌質紫暗、脈沉澀者，瘀重熱輕；舌絳苔黃、脈數實者，熱重於瘀。
2. 明病位深淺：少腹急結按之痛減爲瘀未固結；硬滿拒按爲瘀已成形。現代前列腺炎、盆腔炎等病見上述證候者，可宗此辨治。
3. 權變之法：若兼表證，當遵"先表后里"之訓；若年老體弱，可仿吳鞠通桃仁承氣加減法，去芒硝加當歸、丹皮。

要之，熱結膀胱證治體現仲景"隨證治之"的辨證思維，其方藥組配暗合"去菀陳莝"之奧義。臨證若能細辨瘀熱輕重，明察病位淺深，自能效如桴鼓。學者當於經典中求法度，於臨證中驗真知，方得仲景心法三昧。