热结膀胱证治

读经典，做临床。本人在理解张仲景原文的基础上，结合临床实践对〖伤寒论〗中热结膀胱的证治体会如下。

热结膀胱释义

『热结膀胱』出自〖伤寒论〗第106条：『太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。』 提示桃核承气汤证的病因是太阳病不解，下移膀胱，病位在少腹，主证是其人如狂，少腹急结，主要病机是热结膀胱。

〖伤寒论〗第124条：『太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。』 提示抵挡汤证的病因是太阳随经，瘀热在里，病位在下焦、少腹，主症是其人发狂、少腹当硬满、小便自利，病机是热在下焦、瘀热在里。

〖伤寒论〗中的膀胱与现代医学的膀胱含义不同。〖伤寒论〗中的膀胱有下焦和少腹之意，如〖伤寒论〗第340条曰：『病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。』此处的膀胱关元泛指少腹部。所以，热结膀胱即热结下焦、少腹。

膀胱之热常与湿瘀互结

临床热结膀胱常见的是湿热下注证、湿热瘀互结证，如妇科感染、下消化道感染、前列腺增生、泌尿系疾病、痔疮等病因是湿热下注、下焦瘀滞，病机常是湿热互结或湿热瘀互结。经方治疗热结膀胱如下：

猪苓汤证

猪苓汤由『猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两』组成。〖本经〗曰：（猪苓）『利水道』；（茯苓）『利小便』；（滑石）『利小便』。泽泻主治小便不利冒眩；阿胶主治诸血证。

猪苓汤的方证为小便不利兼血证，病机为湿热下注膀胱，灼伤下焦血络或手术损伤血络，故见小便不利兼血证。

桂枝茯苓丸证

桂枝茯苓丸由『桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍药、桃仁（去皮尖，熬）各等份』组成。桂枝通血脉中寒滞，茯苓利水，桃仁除瘀血，赤芍除血痹，丹皮通血脉中热结。张仲景原方五药剂量等分，桂枝性温，茯苓、桃仁性平，赤芍、丹皮性寒，寒温并用，从临床实践看其性偏凉，所以治疗瘀热在里非常合拍。桂枝茯苓丸的方证是针对以瘀热为核心的瘀血诸证。

桃核承气汤证

桃核承气汤由『桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两』组成。〖伤寒论〗第106条明确告知桃核承气汤证病机是瘀热结于膀胱。桃核承气汤证主证为其人如狂，少腹急结。

以上诸方证在热结膀胱的临床中比较常用。另外，葛根芩连汤证、白头翁汤证、大黄牡丹皮汤证、薏苡附子败酱汤证、抵挡汤证等可辨证治疗热结膀胱。

前列腺切除术后出血案

马某，男，76岁。因前列腺术后2月余小便不畅、血尿1周，于2016年7月18日来诊。

患者自述2个月前因排尿不畅行前列腺手术，手术顺利。术后排尿通畅。7月10日起自觉下腹胀满，排尿不畅，尿痛，一天排尿10余次，可见尿中有小血块。大便两日未解，干结难解。大小便不畅，坐卧不安。下腹压痛肌紧张。Ｂ超检查不能憋尿，尿检肉眼血尿。舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦细。嘱其住院治疗，患者拒绝。

此乃下焦湿热兼瘀血出血证。排尿不畅、尿痛、尿频、尿中有小血块、舌苔黄腻为猪苓汤证；大便干结难解、下腹胀满、下腹压痛肌紧张、坐立不安为桃核承气汤证。故选用猪苓汤合桃核承气汤加减。

处方：猪苓、茯苓、泽泻、滑石（包）、生地黄、桃仁各15克，阿胶珠、制大黄各12克，土茯苓15克，白茅根30克，桂枝、生甘草各9克。3剂。

7月21日复诊。患者服完第1剂解出血块及尿液，大便通畅，下腹胀痛明显减轻，小便还有轻热痛、急迫感，无肉眼血尿。舌质淡红，舌苔黄腻。脉象沉细。处方：上方改桃仁9克、制大黄9克，5剂。

7月27日复诊。患者大便1天1~2次，成形。小便刺痛感好转，夜尿每晚1~2次，排尿速度慢无力，小便黄。舌质淡红，舌苔薄腻，脉象沉细。处方：上方改桃仁、制大黄、桂枝为6克，7剂。

8月7日患者来配高血压、冠心病药物，患者病情稳定，大小便均正常。（方宏图 杭州市余杭区第三人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

热结膀胱证治发微

拜读阁下对《伤寒论》热结膀胱证治的阐发，深感阁下于仲景之学研习甚深。今不揣浅陋，就热结膀胱之证治略陈管见，以就正于方家。

一、膀胱定位之辨

《伤寒论》所言"膀胱"，实非现代解剖之膀胱，乃下焦之代称也。考《灵枢·本输》云："三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱。"可见古之膀胱，实含下焦之功能。仲景以"膀胱"代指下焦，此乃汉唐医家之通例。故热结膀胱者，实为热结下焦之谓也。

二、证候辨析要旨

桃核承气汤证与抵当汤证，虽同为热结下焦，然病机深浅有别。桃核承气汤证为"热结膀胱"，其证较轻，仅见"如狂"、"少腹急结"；抵当汤证则为"瘀热在里"，其证深重，已见"发狂"、"少腹硬满"。二者之别，在于瘀结之轻重耳。临床辨证，当察其狂躁程度、少腹触诊之软硬，以及舌脉之象，方能准确施治。

三、治法精要

1. 猪苓汤之运用
猪苓汤治湿热下注之血证，其辨证要点在于"小便不利兼血证"。然临床运用时需注意：若血证明显，可酌加生地、白茅根；若湿热偏重，可加黄柏、栀子。阿胶之用，非为补血，实为止血，此乃仲景用药之妙也。

2. 桂枝茯苓丸之运用
此方寒温并用，实为调和阴阳之典范。临床用于瘀热互结之证，其辨证要点在于少腹疼痛、舌暗红、脉涩。现代常用于妇科瘀热证，如子宫内膜异位症、盆腔炎等，可随证加减：热重加红藤、败酱草；瘀重加三棱、莪术。

3. 桃核承气汤之运用
此方为泻热逐瘀之轻剂。运用时需谨记"外解已，乃可攻之"之训。现代临床不仅用于下焦瘀热，亦可用于精神疾患属瘀热上扰者，但须严格辨证。方中大黄之用，宜后下，取其泻下之力；桂枝之用，非为解表，实为通阳化瘀也。

四、临证心得

余临证三十载，深感热结膀胱之证，现代多见於盆腔炎、前列腺炎、精囊炎等病。其证多见少腹胀痛、小便不利、舌红苔黄腻、脉滑数。治疗时需注意：
1. 湿热瘀结者，当分清三者孰轻孰重；
2. 久病必虚，攻邪勿忘扶正；
3. 妇人经期慎用攻下，防伤冲任。

结语：
热结膀胱之证，贵在明辨病位深浅、病性轻重。仲景立法，示人以规矩；临证运用，贵在变通。愿与诸君共勉，深研经典，造福病家。