子宫内膜异位胸痛治验

毛某，女，33岁，2018年12月1日初诊。诉每逢经期胸疼剧烈2天。半年来，每逢月经第2天，胸痛，持续两天，逐月加重，近2个月经期疼痛剧烈，以致无法正常工作，疼痛时无法睡眠。痛点在胸骨柄左侧，伴随呼吸时疼痛加重。月经量多，色暗红，伴有血块。末次月经11月24日，28~30天一至，经行3~4天。患者以往经行时，常吃寒凉食物，自觉腹部不痛，饮食二便可，舌淡，苔白薄，脉沉滑。几个月内曾至本地人民医院查心电图、妇科B超等，除有一侧输卵管囊肿外，余无明显异常。

诊断：痛经（子宫内膜异位）。

治则：活血逐瘀，养血止痛。

方药：桂枝茯苓丸口服15天。经前5天服丹参饮合血府逐瘀汤加减：丹参10g，檀香10g，砂仁3g，延胡索10g，桃仁10g，当归10g，赤芍10g，枳壳10g，桔梗10g，柴胡9g，川芎6g，五灵脂10S，水蛭6g，鸡内金10g，皂角刺10g，生薏苡仁20g，甘草6g，5剂，日1剂，分2次服。

2018年12月23日复诊：自述12月19日月经至，经行3天，色红，量可，未出现任何疼痛。

按：子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置，而形成的一种常见妇科疾病。内膜细胞本该生长在子宫腔内，但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通，因此使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔，异位生长，或内膜碎屑随血液转移停留在某脏器或组织上而发病，如：腹腔、胸腔、四肢等，可随月经期而出现病变部位疼痛、月经异常和不孕等。本病多发生于生育年龄的女性，青春期前不发病，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化。（蔡华）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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子宫内膜异位，在中医理论里，是什么病证？

《子宫内膜异位胸痛辨治心悟》

毛某之证，乃典型"离经之血"为患。《血证论》云："凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合。"此案胸痛发于经期，痛有定处，经血色暗挟块，脉沉滑，显系瘀血阻滞胸络之候。细究其因，乃患者经期恣食寒凉，寒凝血瘀，异位之内膜随经潮而出血，瘀阻胸阳，发为胸痹。

一、病机阐微
1. 胞宫瘀滞为本：经血暗红挟块，乃冲任瘀阻之明证。瘀血内停，新血难安，故见月经量多。
2. 胸阳痹阻为标：足厥阴肝经"布胁肋"，瘀血随肝经上逆，结于胸骨柄处，呼吸时牵动瘀络，故痛势加剧。
3. 寒凝血瘀为因：患者经期贪凉饮冷，寒客胞宫，《素问·调经论》谓"血气者，喜温而恶寒"，寒凝则血涩，久而成瘀。

二、治法精要
1. 经后期以桂枝茯苓丸温通消癥：取桂枝温通血脉，茯苓渗利导瘀，丹皮、桃仁活血，赤芍和营，共奏"缓消癥块"之功。
2. 经前期用丹参饮合血府逐瘀汤加减：丹参饮（丹参、檀香、砂仁）理气活血；血府逐瘀汤去生地、牛膝，加五灵脂、水蛭等，增强破瘀消癥之力。其中水蛭《本经》谓其"主逐恶血瘀血"，现代研究证实其水蛭素能抗凝溶栓；皂角刺、生薏苡仁化痰散结，针对输卵管囊肿而设。

三、临证启示
1. 异位病灶虽在胸腔，病机实源于胞宫，治疗当"治病求本"。
2. 经期用药需把握时机：经前5日投药，借经血欲行之势，因势利导，使瘀血随经而泄。
3. 虫类药运用之妙：水蛭走窜，善消"干血"，与鸡内金同用，取"血肉有情之品"入络搜剔之功。

此案提示：妇科痛证不可囿于下焦，当详察疼痛部位与经络联系。胸痛虽似心系疾病，然结合月经周期特点，终得真谛。医者临证，须遵"有是证用是药"之旨，勿为现代病名所囿。