脾胃病治療重調寒熱

中醫認爲，脾爲陰髒，胃爲陽腑，脾病多寒，胃病多熱，臨床上脾、胃功能常相互影響。脾胃失調多表現爲寒和熱的病理現象，如飲食生冷、外感寒邪，可使脾陽不振，寒遏中宮，胃失和降，失去運化，此爲寒證。若邪熱入腑，濕熱交阻，導致胃中鬱熱，火毒內壅，胃腑傳導失暢，則爲熱證。臨證之時，治寒以熱，藥用附子、乾薑、高良姜、吳茱萸、川椒等助陽散寒；治熱以寒，常用黃連、黃芩、梔子、黃柏、知母、石膏等清瀉胃火。臨床中也常見脾胃寒熱錯雜證，治療多寒熱並用，溫涼互調，遵仲景諸瀉心湯法，以黃連、黃芩、大黃與乾薑、附子同用。李東垣著【脾胃論】倡升脾陽，瀉陰火之法，並創補中益氣湯、昇陽益胃湯等，用藥也取溫清交融於一爐。

李某，女，54歲，2012年11月7日初診。主訴：患慢性腹瀉3年余，近期加重，每日臨廁10餘次，瀉下完谷不化，並夾膿血，黏液膠凍之物，常感腹痛，西醫診爲『慢性非特異性潰瘍性結腸炎』。經服中西藥及灌腸治療，效難顯。刻診：面色㿠白，目胞虛腫，畏寒肢冷，神疲乏力，口乾溲赤，肛門灼熱，大便日十數次，里急後重，食納不佳，舌淡苔黃膩，脈細弱。此乃久瀉傷及脾陽，脾陽不振而胃腸濕熱內壅，爲寒熱錯雜之證。治宜溫運脾陽，調理腸胃。

處方：附子6克，焦白朮18克，煨肉蔻12克，黃芩10克，佛手9克，木香9克，炒乾薑6克，吳茱萸5克，川黃連5克，黃芪15克，炒薏仁12克，甘草3克。20劑。

患者服後，大便日2次，無里急後重，原方加黨參15克，炒山藥18克，繼服一月余，諸症悉平。

按：此證屬中醫泄瀉、痢疾、腸風範圍，其病機屬陽虛濕熱，寒熱錯雜，當從脾胃調治。【內經】云：『虛邪之中人也，留而不去，傳舍於腸胃，多寒則腸鳴飧泄不化，多熱則溏出糜。』『中熱消癉則便寒，寒中之屬則便熱』。此說正合本案發病之理。治療用附子、乾薑、黃芪、白朮、吳茱萸、桂枝溫中散寒，暖脾助陽，黃芩、黃連苦寒以清泄腸胃清除熱毒。本案意在調節脾胃寒熱，助其運化是也。（王金亮 山西省平遙縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【脾胃寒熱錯雜證治闡微——兼論李案辨治思路】

脾胃爲後天之本，其病機要旨在於陰陽升降失司。觀【脾胃論】"脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有餘"，李氏醫案所載慢性泄瀉，實爲脾陽虛餒與腸腑鬱熱並見的典型證候。此證既非純寒純熱，又非簡單寒熱相加，而是陰陽格拒形成的複雜病機，誠如【傷寒論】"傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行"之變證。

細析本案病機三重維度：其一，脾陽式微而水谷不化，故見完谷不化、畏寒肢冷；其二，濕熱蘊結腸絡，灼傷血絡則見膿血黏液；其三，中氣下陷而邪熱下迫，形成里急後重與肛門灼熱並見之特殊症候群。此正合【景岳全書】"泄瀉之本，無不由於脾胃"之論，然張介賓未詳言寒熱錯雜之變，本案可補其未備。

處方暗合仲景烏梅丸法度而有所化裁：以附子、乾薑溫振脾陽爲君，取"益火之源以消陰翳"之意；黃芩、黃連清腸中鬱熱爲臣，遵"熱者寒之"之訓；更妙在佐以木香、佛手調暢氣機，使補而不滯，清而不凝。尤值稱道者，乃黃芪與薏苡仁的配伍，既固護中焦之氣，又滲利下焦之濕，深得東垣"昇陽除濕"之法髓。

本案啟示有三：首辨寒熱真假，患者雖現舌淡脈弱等虛寒之象，然肛門灼熱、溲赤又顯熱證，當知"至虛有盛候"之理；次察病位深淺，脾陽虛爲本在太陰，腸腑熱爲標在陽明，處方需標本兼顧；終明藥性反佐，方中黃連用量僅5克，既制姜附之燥，又不致苦寒傷陽，可見"治熱以寒，溫而行之"的用藥智慧。

今人治脾胃病，或偏執溫補，或專事清泄，鮮有知寒熱並調之妙者。觀此案可知，脾胃爲升降之樞，用藥貴在調節陰陽之偏頗，而非簡單對抗症狀。學者當於此處細加玩味，庶幾可悟中醫辨證之真諦。

【脾胃寒熱錯雜證治芻議——兼論李案辨治思路】

脾胃爲後天之本，其病機要義在於陰陽升降失司。觀【脾胃論】所載"脾胃內傷，百病由生"之論，實已道破中焦爲氣機樞紐之要義。今就王金亮醫師所錄李案，試析脾胃寒熱錯雜之證治樞要。

一、病機探賾
本案呈現"上熱下寒"之典型格局：面色㿠白、畏寒肢冷顯脾陽虛餒之象；肛門灼熱、溲赤又見腸腑鬱熱之徵。【傷寒論】厥陰病篇所謂"蛔厥者，烏梅丸主之"者，正與此寒熱錯雜機理相通。李東垣在【蘭室秘藏】中特別強調："脾胃不足，陰火上行"，此"陰火"即指因脾陽不升而郁滯化熱之病理產物。

二、用藥法度
處方暗合仲景瀉心湯法而有所變通：以附子、乾薑、吳茱萸溫振脾陽，取"益火之源以消陰翳"之意；黃芩、黃連清瀉腸熱，遵"熱者寒之"之訓。尤妙在黃芪、白朮與薏苡仁配伍，既補中氣又化濕濁，深得東垣"昇陽除濕"之法。更佐木香、佛手調暢氣機，使補而不滯，溫而不燥。

三、辨證精要
1. 舌脈合參：舌淡爲陽虛之徵，苔黃膩乃濕熱之兆，脈細弱示正氣已傷。此等細微處最見辨證功夫。
2. 標本兼顧：以溫陽治其本，清熱化濕治其標，非深諳【內經】"治病必求於本"之旨者不能爲。
3. 量效關係：附子用量僅6克，配以黃芪15克，既避辛熱傷陰之弊，又收溫補相得益彰之效。

四、治療啟示
1. 脾胃病證每多虛實夾雜，切忌見瀉止瀉。本案未用固澀之品，而通過調理氣化功能使泄瀉自止，正合【醫宗必讀】"治病求本"之訓。
2. 寒熱並用時須明辨主次：本案以溫陽爲主，清熱爲輔，蓋因"陽氣者，若天與日"，脾陽得振則濕熱自化。
3. 慢性病調理貴在守方：連進20劑始見效驗，提示醫患雙方皆需有"治慢性病如相"的定力。

結語：脾胃病寒熱錯雜之證，猶如陰陽魚之交會，治療關鍵在於把握動態平衡。王醫師此案既承仲景瀉心之法，又參東垣昇陽之旨，更結合具體證候靈活化裁，堪爲臨床典範。學者當於此等醫案中細究辨證之精微，用藥之尺度，庶幾可登脾胃證治之堂奧。

（本文所述方藥爲特定證候而設，臨證請遵醫囑）