脾胃病治疗重调寒热

中医认为，脾为阴脏，胃为阳腑，脾病多寒，胃病多热，临床上脾、胃功能常相互影响。脾胃失调多表现为寒和热的病理现象，如饮食生冷、外感寒邪，可使脾阳不振，寒遏中宫，胃失和降，失去运化，此为寒证。若邪热入腑，湿热交阻，导致胃中郁热，火毒内壅，胃腑传导失畅，则为热证。临证之时，治寒以热，药用附子、干姜、高良姜、吴茱萸、川椒等助阳散寒；治热以寒，常用黄连、黄芩、栀子、黄柏、知母、石膏等清泻胃火。临床中也常见脾胃寒热错杂证，治疗多寒热并用，温凉互调，遵仲景诸泻心汤法，以黄连、黄芩、大黄与干姜、附子同用。李东垣著〖脾胃论〗倡升脾阳，泻阴火之法，并创补中益气汤、升阳益胃汤等，用药也取温清交融于一炉。

李某，女，54岁，2012年11月7日初诊。主诉：患慢性腹泻3年余，近期加重，每日临厕10余次，泻下完谷不化，并夹脓血，黏液胶冻之物，常感腹痛，西医诊为『慢性非特异性溃疡性结肠炎』。经服中西药及灌肠治疗，效难显。刻诊：面色㿠白，目胞虚肿，畏寒肢冷，神疲乏力，口干溲赤，肛门灼热，大便日十数次，里急后重，食纳不佳，舌淡苔黄腻，脉细弱。此乃久泻伤及脾阳，脾阳不振而胃肠湿热内壅，为寒热错杂之证。治宜温运脾阳，调理肠胃。

处方：附子6克，焦白术18克，煨肉蔻12克，黄芩10克，佛手9克，木香9克，炒干姜6克，吴茱萸5克，川黄连5克，黄芪15克，炒薏仁12克，甘草3克。20剂。

患者服后，大便日2次，无里急后重，原方加党参15克，炒山药18克，继服一月余，诸症悉平。

按：此证属中医泄泻、痢疾、肠风范围，其病机属阳虚湿热，寒热错杂，当从脾胃调治。〖内经〗云：『虚邪之中人也，留而不去，传舍于肠胃，多寒则肠鸣飧泄不化，多热则溏出糜。』『中热消瘅则便寒，寒中之属则便热』。此说正合本案发病之理。治疗用附子、干姜、黄芪、白术、吴茱萸、桂枝温中散寒，暖脾助阳，黄芩、黄连苦寒以清泄肠胃清除热毒。本案意在调节脾胃寒热，助其运化是也。（王金亮 山西省平遥县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《脾胃寒热错杂证治阐微——兼论李案辨治思路》

脾胃为后天之本，其病机要旨在于阴阳升降失司。观《脾胃论》"脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余"，李氏医案所载慢性泄泻，实为脾阳虚馁与肠腑郁热并见的典型证候。此证既非纯寒纯热，又非简单寒热相加，而是阴阳格拒形成的复杂病机，诚如《伤寒论》"伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行"之变证。

细析本案病机三重维度：其一，脾阳式微而水谷不化，故见完谷不化、畏寒肢冷；其二，湿热蕴结肠络，灼伤血络则见脓血黏液；其三，中气下陷而邪热下迫，形成里急后重与肛门灼热并见之特殊症候群。此正合《景岳全书》"泄泻之本，无不由于脾胃"之论，然张介宾未详言寒热错杂之变，本案可补其未备。

处方暗合仲景乌梅丸法度而有所化裁：以附子、干姜温振脾阳为君，取"益火之源以消阴翳"之意；黄芩、黄连清肠中郁热为臣，遵"热者寒之"之训；更妙在佐以木香、佛手调畅气机，使补而不滞，清而不凝。尤值称道者，乃黄芪与薏苡仁的配伍，既固护中焦之气，又渗利下焦之湿，深得东垣"升阳除湿"之法髓。

本案启示有三：首辨寒热真假，患者虽现舌淡脉弱等虚寒之象，然肛门灼热、溲赤又显热证，当知"至虚有盛候"之理；次察病位深浅，脾阳虚为本在太阴，肠腑热为标在阳明，处方需标本兼顾；终明药性反佐，方中黄连用量仅5克，既制姜附之燥，又不致苦寒伤阳，可见"治热以寒，温而行之"的用药智慧。

今人治脾胃病，或偏执温补，或专事清泄，鲜有知寒热并调之妙者。观此案可知，脾胃为升降之枢，用药贵在调节阴阳之偏颇，而非简单对抗症状。学者当于此处细加玩味，庶几可悟中医辨证之真谛。