升阳散火温肾利湿治面肌痉挛

杨女士，70岁，患有面肌痉挛伴有胆囊炎、动脉硬化。2019年6月27日初诊：诉腰下坠、腿酸无力、腹泻便秘都有、喝水多、小便热急，面肌痉挛，左脸抽动。笔者认为患者体质复杂，脾胃为先，顺带升阳散火温肾利湿。

方药：党参30g，黄芪30g，炒白芍30g，当归15g，川芎10g，柴胡10g，熟地15g，生地15g，升麻10g，盐杜仲12g，酒萸肉15g，续断15g，仙灵脾15g，知母10g，黄柏15g，炒山药15g，炒白术15g，焦山楂10g，防风10g，兰根30g，桑白皮15g，木瓜15g，北沙参15g，栀子15g，茯苓15g，巴戟天15g，炙甘草6g，姜枣30g。7剂代煎。

2019年7月7日二诊：口极干、咽喉干、喝水多、小便热急、腿酸无力、左脸抽动，左半身无力等。夜里10多睡，凌晨2点多醒来。喝药后小腿痒。久坐腿肿，早上无腿肿。手臂阳关处肿略消退。

方药：石膏30g，车前子15g，天花粉15g，知母15g，竹叶8g，木通10g，生地30g，甘草6g，柴胡10g，香附10g，柏子仁10g，酸枣仁15g，夜交藤15g，北沙参20g，五味子8g，麦冬15g，当归12g，川芎10g，丹参10g，黄芪30g，炒白芍15g，升麻10g，泽泻12g，盐杜仲12g，酒萸肉15g，仙灵脾15g，炒山药15g，炒白术15g，焦山楂10g，党参30g，兰根30g，姜枣30g。7剂代煎。

2019年7月21日三诊：诉乏力、舌头发硬、面肌痉挛，左脸抽动，舌边瘀青，舌苔黄燥厚，咽喉干燥，出汗正常，夜尿2次，腿酸无力。

方药：黄连3g，木通10g，萹蓄15g，滑石15g，瞿麦20g，栀子15g，黄柏12g，石苇15g，桑白皮12g，车前子15g，天花粉15g，知母10g，竹叶8g，生地20g，甘草6g，柴胡10g，升麻10g，荆芥10g，防风10g，香附10g，五味子8g，麦冬10g，葛根15g，酸枣仁15g，夜交藤15g，人参10g，黄芪30g，当归12g，川芎10g，炒白术15g，炒白芍25g，泽泻12g，炒山药15g，山楂15g，姜枣30g。7剂代煎。

2019年7月29日四诊：食欲好转，腿痒消失，腿酸无力好转。左脸抽动次数减少减轻，舌边瘀青，服药后目测舌苔黄燥厚，上焦热虚热，口极干，咽喉干，鼻子干，效不更方。7剂代煎。 （周宝青整理）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《升阳散火温肾利湿法治疗面肌痉挛案析义》

本案以面肌痉挛为主症，兼见胆囊炎、动脉硬化等宿疾，病机呈现"三焦同病、寒热错杂"之象。笔者拟从病机析微、方药法度、治疗次第三方面阐发其要。

一、病机析微：阳郁湿阻为本
患者腰坠腿酸、二便失调、面肌瞤动诸症，实乃"阳气郁遏、水火失济"之候。《素问·生气通天论》云："阳气者，精则养神，柔则养筋。"本案阳气不得升发，筋脉失于温煦，故见筋挛；三焦气化失司，湿浊内停，则现下坠、溲热等症。其舌边瘀青、苔黄燥厚，提示久病入络、郁热伤阴之变。

二、方药法度：升降相因为要
初诊方以补中益气汤为底，合入知柏地黄丸意，暗含"升阳散火、温肾利湿"之法。黄芪、升麻升举清阳；知母、黄柏清降相火；杜仲、巴戟天温肾而不助火，尤妙在兰根、桑白皮宣通上焦，使"火郁发之"。二诊增石膏、竹叶清阳明经热，佐酸枣仁、夜交藤安神，体现"急则治标"之变。至四诊加入葛根升津、滑石分利，终成"升降相济、寒温并用"之局。

三、治疗次第：标本缓急有序
首诊重在调理中焦，次诊转治心肺郁热，三诊侧重清利下焦，末诊守方巩固，暗合"治病求本"之旨。尤其值得注意的是，患者服药后出现小腿痒感，此乃"阳气得伸、邪有出路"之兆，后续腿肿消退可证。叶天士《临证指南医案》谓："久病入络，当以缓攻。"本案始终以当归、川芎等活血而不破血，正是此意。

结语：此案启示我们，治疗老年复杂病证，当把握"调畅气机"这一关键。李东垣《脾胃论》强调："善治者，惟在调和脾胃。"本案通过升降相因、寒温并用的策略，使郁遏之阳得升，下陷之气得举，上炎之火得降，停滞之湿得化，终获抽动减轻之效。然老年痼疾非旦夕可愈，后续调理尤需重视"养阴护阳、调和肝脾"，此乃"治病必求于本"之真义。

《从升阳散火温肾利湿法论治面肌痉挛兼杂症案析》

本案呈现老年女性面肌痉挛合并多系统失调的复杂病机，充分体现中医"杂合以治"的辨证思路。患者年逾七旬，天癸竭而肾气衰，呈现上热下寒、本虚标实之候。初诊时腰坠腿酸、二便失调、面肌瞤动诸症，实为脾肾阳虚为本，三焦郁火为标之象。笔者拟从脾胃斡旋入手，兼调水火，其组方思路可析为三大法度：

一、建中气以运四旁
方以党参、黄芪、白术、山药构建中州气化之轴，佐升麻、柴胡升发清阳，暗合东垣补中益气之法。尤其妙用姜枣为引，取"辛甘化阳"之意，使脾阳得振而湿浊自化。更以茯苓、泽泻、兰根通利水道，符合"治湿不利小便非其治也"之旨。此组药物构成治疗基础，体现"执中央以运四旁"的整体观。

二、调水火以平阴阳
患者既有小便热急之上焦郁火，又见腰腿酸冷之下元虚寒，方中巧用生地、知母、黄柏清相火，配伍杜仲、续断、巴戟温肾阳，形成"泻南补北"之势。尤其酒萸肉一味，既固肾气又敛虚火，与仙灵脾相伍，彰显张景岳"善补阳者必于阴中求阳"的用药智慧。

三、和气血以熄风动
面肌瞤动属肝风内动之象，方中当归、川芎、白芍养血柔肝，合木瓜、防风祛经络之风，更佐桑白皮肃降肺气，取"金能制木"之意。二诊加入酸枣仁、夜交藤等安神之品，实因患者夜寐不安加重肝风扰动，体现"治风先治血，血行风自灭"的治疗次第。

四诊时诸症改善而上焦燥热未除，遂守方加减，可见辨证之精准。本案启示有三：其一，老年痼疾当重视脾肾双补；其二，郁火宜发不宜遏，升阳散火法在面肌痉挛治疗中独具价值；其三，舌象动态观察至关重要，舌边瘀青提示久病入络，后期可酌加地龙、全蝎等虫类药以增强通络熄风之效。

此案成功之处在于不为"面肌痉挛"病名所囿，而是紧扣"阳郁不达，水火失济"的核心病机，通过调理气机升降出入，使阴阳自和而风阳自熄，充分展现中医整体调节的独特优势。