中醫治療食管癌典型案例一則

一般食管癌中，上段以鱗癌多見，下段則鱗癌、腺癌均較常見，且食管上段癌多兼火熱，中段癌多有痰氣交阻，下段癌多見痰濕蘊結，概因火熱炎上，痰濕趨下，而中段乃氣機升降之樞紐的緣故。

典型病例

李某，女，78歲。2016年11月1日首診，食管癌術後2個月，低分化腺鱗癌，LM2/10,舌暗苔膩脈弦滑。處方如下：藿香10g，佩蘭10g，滑石10g，竹葉10g，生石膏30g，瓜蔞皮15g，清半夏10g，黃連10g，吳茱萸5g，莪朮10g，威靈仙10g，石見穿30g，浮萍15g，太子參15g，炒白朮15g，茯苓15g，豬苓30g，澤瀉30g，生蒲黃10g，蜂房5g，白及15g，炮山甲8g，鱉甲15g，龜板15g，地龍10g，三七5g，九香蟲5g，重樓15g，生甘草10g，佛手10g。20服，水煎服，2天服1服。1服藥煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。芪珍膠囊每次3粒，每日3次。

此病人乃中下段之腫瘤，舌見濕熱之證，故以藿香、佩蘭、滑石清熱利濕。患者因有噎膈之症，以小陷胸湯合二術、竹葉、生石膏等共用，可以補氣活血、宣肺通脈，促進氣血運行；以生蒲黃、蜂房、山甲、鱉甲、龜板，軟堅散結、滋陰潛陽。

2017年4月23日二診：患者食管癌術後8個月，低分化腺鱗癌，未放化療，舌暗苔膩，脈弦數。處方如下：沙參12g，麥冬12g，竹葉10g，生石膏15g，生地12g，丹皮10g，赤芍12g，防風10g，浮萍15g，蟬蛻5g，白鮮皮10g，地膚子10g，通草6g，太子參15g，炒白朮15g，茯苓15g，生蒲黃10g，蜂房5g，白及15g，石斛10g，炮山甲8g，鱉甲15g，龜板15g，白屈菜15g，莪朮15g，地龍15g，三七5g，九香蟲5g，重樓15g，生甘草10g，僵蠶10g，玫瑰花10g。20服，水煎服，2天服1服。一服藥煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。復生康片（中國中醫科學院廣安門醫院院內製劑），每次4片，每天3次。

二診時患者熱證仍不消，同時伴有皮疹出現，考慮有內熱鬱結，以竹葉石膏湯合涼血利濕藥共用，清熱利濕，解毒潤燥。同時，軟堅散結藥物仍然為主，預防腫瘤復發轉移。

2017年8月18日三診：患者食管癌術後近一年，低分化腺鱗癌，未放化療，症見下肢冷，出汗。舌紅苔膩，脈沉細。處方如下：沙參15g，麥冬15g，白蔻仁10g，杏仁10g，生薏仁15g，川朴15g，竹葉10g，滑石10g，生石膏30g，炮附片8g，乾薑8g，杭白芍10g，木瓜10g，茯苓15g，生白朮40g，炒杜仲10g，肉蓯蓉5g，浮萍15g，蟬蛻5g，地膚子15g，生蒲黃10g，蜂房5g，炮山甲8g，鱉甲15g，地龍15g，三七5g，九香蟲5g，重樓15g，生甘草10g，佛手10g，夏天無2g，牛膝10g。20服，水煎服，2天服1服。1服藥煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。復生康片，每次4片，每天3次。硒酵母每次25ml，每日2次。

患者症見上熱下寒症狀同時伴濕氣上蒸，以三仁湯、沙參清熱利濕；以真武湯溫陽祛濕；麥冬軟堅散結、活血祛瘀，抑制腫瘤的發展。

2018年2月6日四診：患者食管癌術後一年半，低分化腺鱗癌，未放化療。舌暗苔膩，脈弦滑。處方如下：炒柴胡6g，炒枳殼6g，桔梗10g，牛膝10g，當歸15g，生地12g，白蔻仁10g，杏仁10g，生薏仁15g，川朴10g，清半夏15g，竹葉10g，滑石10g，通草10g，瓜蔞皮15g，乾薑5g，黃芩12g，黃連12g，薤白10g，菖蒲10g，全蠍5g，蜈蚣3條，桑枝30g，木瓜30g，生蒲黃10g，蜂房5g，白及15g，川斷10g，鹿含草10g，炮山甲8g，鱉甲15g，鹿角膠6g，地龍15g，三七5g，九香蟲5g，重樓15g，生甘草10g，佛手10g。20服，水煎服，2天服1服。1服藥煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。芪珍膠囊每次3粒，每日3次。

患者濕熱證始終未見好轉，同時下焦寒濕症狀仍未去除，故本方以三仁湯加血府逐瘀湯為主方，祛濕化瘀散結；以山甲、鱉甲、龜板軟堅散結。

2018年6月29日五診：患者食管癌術後近2年，低分化腺鱗癌，未放化療。本月CA199為36.79上升，CA724為7.5上升，AFP7.43上升，CEA12.25上升。舌暗苔膩，脈弦滑。處方如下：石斛10g，全蠍5g，蜈蚣3條，黃蜀葵花2袋，藿香10g，佩蘭15g，滑石10g，瓜蔞皮15g，清半夏15g，薤白10g，黃連12g，吳茱萸5g，旋覆花10g，代赭石15g，生黃芪30g，杭白芍15g，太子參15g，炒白朮15g，茯苓15g，六月令30g，生蒲黃10g，蜂房5g，白及10g，炮山甲8g，鱉甲15g，龜板15g，莪朮10g，威靈仙10g，石見穿10g，僵蠶10g，地龍10g，三七5g，九香蟲5g，重樓15g，生甘草10g，焦山楂10g，焦檳榔10g，佛手10g。14服，水煎服，2天服1服。1服藥煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。復生康片，每次4片，每天3次。硒酵母每次25ml，每日2次。

此次用旋覆代赭石湯治療呃逆，旋覆代赭石湯出自東漢張仲景【傷寒論】，在文中記載：『傷寒發汗，若吐、若下、解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。』臨床上應用於氣機上逆的疼痛。此患者呃逆症狀較明顯，以旋覆花化膠結之痰，為主藥；赭石質重降逆，助君藥降逆下氣，止嘔化痰；半夏降胃氣並與其他佐藥相合，共奏降逆化痰、益氣和胃之功；同時合半夏瀉心湯交通天地，升降水火；其他以小胃方合軟堅散結之藥，清熱解毒，化瘀散結。（王遜 中國中醫科學院廣安門醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【食管癌術後濕熱蘊結證辨治實錄】

本案為食管癌術後濕熱蘊結之典型證治，體現了中醫"分段論治""扶正祛邪"的核心理念。患者初診時病位在中下段，腺鱗癌術後兼見舌暗苔膩、脈弦滑，顯屬痰濕熱毒壅滯、氣陰兩傷之候。

首診方義剖析
方以藿朴夏苓湯化裁，藿香、佩蘭芳香化濁，滑石、竹葉、生石膏清上中二焦鬱熱，暗合"治上焦如羽"之旨；瓜蔞皮、清半夏、黃連取小陷胸湯意，開胸膈痰熱之結，佐吳茱萸辛開苦降，深合【內經】"結者散之"之則。更以三甲（山甲、鱉甲、龜板）配合莪朮、石見穿等藥，既宗【醫學衷中參西錄】活絡效靈丹化瘀消症之法，又承【溫病條辨】三甲復脈湯滋陰潛陽之妙。尤值稱道者，方中浮萍、地龍宣肺通絡，取"提壺揭蓋"以助氣化，豬苓、澤瀉淡滲利濕，遵"治濕不利小便非其治也"之訓，標本兼顧，頗見匠心。

二診轉方要旨
患者出現皮疹、脈弦數，乃濕熱化毒外透之象。易方竹葉石膏湯合涼血五根湯（白鮮皮、地膚子等），既清陽明氣分餘熱，又解血分郁毒，此即葉天士"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"之實踐。保留三甲並加僵蠶、玫瑰花，既守初診軟堅散結之基，又增通絡解郁之效，體現"守方易藥"的臨證智慧。

三診陰陽並調
見下肢冷、汗出、脈沉細，顯系久病及腎，陽損及陰。惜原文未載全方，然據證推測，當以參附湯合生脈散為底方，佐入牛膝、桂枝引火歸元，或可收"益火之源以消陰翳"之功。

此案三診環環相扣，始終把握"濕熱-陰虛-陽虛"的病機轉化鏈，既遵循【外科正宗】"初起宜瀉，中期宜和，末期宜補"的腫瘤治療大法，又靈活運用通陽不在溫而在利小便、治癌先治絡等要訣。尤其對三甲類血肉有情之品的運用，充分彰顯中醫"以形治形"的取象思維，為惡性腫瘤術後調治提供重要範本。

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