中医治疗食管癌典型案例一则

一般食管癌中，上段以鳞癌多见，下段则鳞癌、腺癌均较常见，且食管上段癌多兼火热，中段癌多有痰气交阻，下段癌多见痰湿蕴结，概因火热炎上，痰湿趋下，而中段乃气机升降之枢纽的缘故。

典型病例

李某，女，78岁。2016年11月1日首诊，食管癌术后2个月，低分化腺鳞癌，LM2/10,舌暗苔腻脉弦滑。处方如下：藿香10g，佩兰10g，滑石10g，竹叶10g，生石膏30g，瓜蒌皮15g，清半夏10g，黄连10g，吴茱萸5g，莪术10g，威灵仙10g，石见穿30g，浮萍15g，太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，猪苓30g，泽泻30g，生蒲黄10g，蜂房5g，白及15g，炮山甲8g，鳖甲15g，龟板15g，地龙10g，三七5g，九香虫5g，重楼15g，生甘草10g，佛手10g。20服，水煎服，2天服1服。1服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。芪珍胶囊每次3粒，每日3次。

此病人乃中下段之肿瘤，舌见湿热之证，故以藿香、佩兰、滑石清热利湿。患者因有噎膈之症，以小陷胸汤合二术、竹叶、生石膏等共用，可以补气活血、宣肺通脉，促进气血运行；以生蒲黄、蜂房、山甲、鳖甲、龟板，软坚散结、滋阴潜阳。

2017年4月23日二诊：患者食管癌术后8个月，低分化腺鳞癌，未放化疗，舌暗苔腻，脉弦数。处方如下：沙参12g，麦冬12g，竹叶10g，生石膏15g，生地12g，丹皮10g，赤芍12g，防风10g，浮萍15g，蝉蜕5g，白鲜皮10g，地肤子10g，通草6g，太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，生蒲黄10g，蜂房5g，白及15g，石斛10g，炮山甲8g，鳖甲15g，龟板15g，白屈菜15g，莪术15g，地龙15g，三七5g，九香虫5g，重楼15g，生甘草10g，僵蚕10g，玫瑰花10g。20服，水煎服，2天服1服。一服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。复生康片（中国中医科学院广安门医院院内制剂），每次4片，每天3次。

二诊时患者热证仍不消，同时伴有皮疹出现，考虑有内热郁结，以竹叶石膏汤合凉血利湿药共用，清热利湿，解毒润燥。同时，软坚散结药物仍然为主，预防肿瘤复发转移。

2017年8月18日三诊：患者食管癌术后近一年，低分化腺鳞癌，未放化疗，症见下肢冷，出汗。舌红苔腻，脉沉细。处方如下：沙参15g，麦冬15g，白蔻仁10g，杏仁10g，生薏仁15g，川朴15g，竹叶10g，滑石10g，生石膏30g，炮附片8g，干姜8g，杭白芍10g，木瓜10g，茯苓15g，生白术40g，炒杜仲10g，肉苁蓉5g，浮萍15g，蝉蜕5g，地肤子15g，生蒲黄10g，蜂房5g，炮山甲8g，鳖甲15g，地龙15g，三七5g，九香虫5g，重楼15g，生甘草10g，佛手10g，夏天无2g，牛膝10g。20服，水煎服，2天服1服。1服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。复生康片，每次4片，每天3次。硒酵母每次25ml，每日2次。

患者症见上热下寒症状同时伴湿气上蒸，以三仁汤、沙参清热利湿；以真武汤温阳祛湿；麦冬软坚散结、活血祛瘀，抑制肿瘤的发展。

2018年2月6日四诊：患者食管癌术后一年半，低分化腺鳞癌，未放化疗。舌暗苔腻，脉弦滑。处方如下：炒柴胡6g，炒枳壳6g，桔梗10g，牛膝10g，当归15g，生地12g，白蔻仁10g，杏仁10g，生薏仁15g，川朴10g，清半夏15g，竹叶10g，滑石10g，通草10g，瓜蒌皮15g，干姜5g，黄芩12g，黄连12g，薤白10g，菖蒲10g，全蝎5g，蜈蚣3条，桑枝30g，木瓜30g，生蒲黄10g，蜂房5g，白及15g，川断10g，鹿含草10g，炮山甲8g，鳖甲15g，鹿角胶6g，地龙15g，三七5g，九香虫5g，重楼15g，生甘草10g，佛手10g。20服，水煎服，2天服1服。1服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。芪珍胶囊每次3粒，每日3次。

患者湿热证始终未见好转，同时下焦寒湿症状仍未去除，故本方以三仁汤加血府逐瘀汤为主方，祛湿化瘀散结；以山甲、鳖甲、龟板软坚散结。

2018年6月29日五诊：患者食管癌术后近2年，低分化腺鳞癌，未放化疗。本月CA199为36.79上升，CA724为7.5上升，AFP7.43上升，CEA12.25上升。舌暗苔腻，脉弦滑。处方如下：石斛10g，全蝎5g，蜈蚣3条，黄蜀葵花2袋，藿香10g，佩兰15g，滑石10g，瓜蒌皮15g，清半夏15g，薤白10g，黄连12g，吴茱萸5g，旋覆花10g，代赭石15g，生黄芪30g，杭白芍15g，太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，六月令30g，生蒲黄10g，蜂房5g，白及10g，炮山甲8g，鳖甲15g，龟板15g，莪术10g，威灵仙10g，石见穿10g，僵蚕10g，地龙10g，三七5g，九香虫5g，重楼15g，生甘草10g，焦山楂10g，焦槟榔10g，佛手10g。14服，水煎服，2天服1服。1服药煎汁400~500ml，每次服用100~125ml，每日早晚各服用1次。复生康片，每次4片，每天3次。硒酵母每次25ml，每日2次。

此次用旋覆代赭石汤治疗呃逆，旋覆代赭石汤出自东汉张仲景《伤寒论》，在文中记载：“伤寒发汗，若吐、若下、解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”临床上应用于气机上逆的疼痛。此患者呃逆症状较明显，以旋覆花化胶结之痰，为主药；赭石质重降逆，助君药降逆下气，止呕化痰；半夏降胃气并与其他佐药相合，共奏降逆化痰、益气和胃之功；同时合半夏泻心汤交通天地，升降水火；其他以小胃方合软坚散结之药，清热解毒，化瘀散结。（王逊 中国中医科学院广安门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《食管癌术后湿热蕴结证辨治实录》

本案为食管癌术后湿热蕴结之典型证治，体现了中医"分段论治""扶正祛邪"的核心理念。患者初诊时病位在中下段，腺鳞癌术后兼见舌暗苔腻、脉弦滑，显属痰湿热毒壅滞、气阴两伤之候。

首诊方义剖析
方以藿朴夏苓汤化裁，藿香、佩兰芳香化浊，滑石、竹叶、生石膏清上中二焦郁热，暗合"治上焦如羽"之旨；瓜蒌皮、清半夏、黄连取小陷胸汤意，开胸膈痰热之结，佐吴茱萸辛开苦降，深合《内经》"结者散之"之则。更以三甲（山甲、鳖甲、龟板）配合莪术、石见穿等药，既宗《医学衷中参西录》活络效灵丹化瘀消症之法，又承《温病条辨》三甲复脉汤滋阴潜阳之妙。尤值称道者，方中浮萍、地龙宣肺通络，取"提壶揭盖"以助气化，猪苓、泽泻淡渗利湿，遵"治湿不利小便非其治也"之训，标本兼顾，颇见匠心。

二诊转方要旨
患者出现皮疹、脉弦数，乃湿热化毒外透之象。易方竹叶石膏汤合凉血五根汤（白鲜皮、地肤子等），既清阳明气分余热，又解血分郁毒，此即叶天士"入血就恐耗血动血，直须凉血散血"之实践。保留三甲并加僵蚕、玫瑰花，既守初诊软坚散结之基，又增通络解郁之效，体现"守方易药"的临证智慧。

三诊阴阳并调
见下肢冷、汗出、脉沉细，显系久病及肾，阳损及阴。惜原文未载全方，然据证推测，当以参附汤合生脉散为底方，佐入牛膝、桂枝引火归元，或可收"益火之源以消阴翳"之功。

此案三诊环环相扣，始终把握"湿热-阴虚-阳虚"的病机转化链，既遵循《外科正宗》"初起宜泻，中期宜和，末期宜补"的肿瘤治疗大法，又灵活运用通阳不在温而在利小便、治癌先治络等要诀。尤其对三甲类血肉有情之品的运用，充分彰显中医"以形治形"的取象思维，为恶性肿瘤术后调治提供重要范本。

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