中醫藥治療肺癌案

王某，女，64歲。2018年7月11日就診。因腿腳水腫1年，2017年6月在山西省某醫院診斷爲腎病症候群，用激素等治療，20餘日後出院。12月病情加劇復住院，經腎穿刺確診爲二期膜性腎病。2018年6月因高燒40℃、腹痛住忻州市某醫院，CT檢查：左肺癌、右髂窩轉移性瘤、腹壁腫物、左額顳占位灶、雙肺炎症、左胸腔積液，鑑於體質、病況，不能手術，也不宜化療、放療，僅予消炎、支持治療，住院15日遂返鄉。

望其體胖面腴，殊少歡容，舌質淡紅少津；詢知不咳嗽氣短，亦未咯血，易飢能化，口不干不苦，大便日1次，小便頻，神疲乏力，畏寒喜溫，盛夏猶不敢單衣薄被，下肢發冷，腿腳水腫，傍晚尤甚，血壓高19年，不頭痛，不眩暈，日服施慧達2.5mg/次，血壓仍170/86mmHg，一年來強的松不停，初服10片/日，3月後每3周減半片，刻下3.5片/日。切診可見：腹微滿脹，右少腹可觸及拳頭大小症塊，質硬，壓痛不顯，下肢不溫，按之凹陷。脈象沉滑略數。實驗室化驗可見：白細胞10.6×109/L，紅細胞2.95×1012/L，血紅蛋白83g/L，血小板141×109/L，總蛋白42.9g/L，白蛋白23.4g/L，球蛋白19.5g/L，尿素氮8.99mmol/L，肌酐86μmol/L，尿酸225μmol/L，甘油三酯2.29mmol/L，總膽固醇3.59mmol/L，微量總蛋白1.49g/L，尿蛋白+++。

刻下飲食勝昔，脈沉滑數，大腹便便，形同發福，似屬熱象，實乃強的松之副作用，而神疲乏力、畏寒肢冷、傍晚水腫等，乃陽氣虛損之明證也。陽虛則水谷精微不化津液而成痰，與氣、瘀相合，凝結則成瘤、成癌，其隨氣升降，無處不到，轉移至腹腔不足怪也。治療應溫陽，首選四逆湯，加白朮、茯苓、黃芪，扶正健脾。攻堅湯爲山西已故名老中醫劉紹武所制，謂其無堅不摧，合之則陽氣復，症塊消。然陽虛非短期形成，恢復亦需時日。方藥：附子45g，乾薑45g，炙甘草45g，白朮15g，茯苓15g，黃芪45g，蘇子30g，牡蠣30g，夏枯草30g，王不留60g。7劑，水煎服。西藥除施慧達照服、激素緩減外，頭孢等消炎藥皆停用。

2018年7月18日二診：水腫減，守方續服。

2018年7月25日三診：水腫止，神疲減。囑強的松10天減1片，守方續服。

2018年8月2日四診：腿腳勞後仍腫，畏寒大減，神氣充沛。強的松1片/日口服，已8日。右少腹較柔軟，脈來沉滑。原方續服。

2018年10月5日五診：強的松已停26日，近周身肢體疼痛，噁心，胃納減少，此停激素之故也。腹診腹腔症塊不見，B超亦然。CT檢查肺部，左肺僅見纖維條索影。化驗白細胞5.7×109/L，紅細胞4.32×1012/L，血紅蛋白124g/L，血小板220×109/L，總膽固醇5.13mmol/L，甘油三酯2.54mmol/L，總蛋白60.4g/L，球蛋白22.3g/L，白蛋白38.1g/L，肌酐76μmol/L，尿素4.04mmol/L，尿酸400μmol/L，微量總蛋白0.5g/L，尿蛋白（±）。患者腎病見輕，仍需調理。今納呆噁心，屬脾胃虛弱，升降失調，擬半夏瀉心湯和之。陽氣之復，指日可待。（閆雲科 山西省忻州市忻府區中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【肺癌陽虛痰瘀證治驗析微】

此案呈現肺癌晚期伴多發性轉移的複雜病機，尤當重視"陽虛爲本，痰瘀爲標"的核心病機。患者雖現體胖腹滿之形，然畏寒肢冷、傍晚水腫、脈象沉滑等症，實爲真陽虧虛之象。此等"大實有羸狀"之候，最易惑人眼目，當以【內經】"治病必求於本"爲訓。

辨證之要，首在明辨標本。患者長期激素使用致"藥源性假熱"，然舌質淡紅少津、神疲畏寒等真陽不足之象昭然。此正合【景岳全書】"陽衰則氣去，故神志昏亂"之論。其肺癌轉移、腹內症塊，實乃陽氣式微，不能化氣行水，致痰瘀互結，如【丹溪心法】所謂"痰挾瘀血，遂成窠囊"。四逆湯合攻堅湯之選，深得"益火之源以消陰翳"之旨。

用藥法度尤見匠心：附子、乾薑各45克大劑溫陽，正合【傷寒論】四逆湯原方比例。更佐黃芪45克補大氣，白朮、茯苓各15克健中州，暗含"建中氣以運四旁"之妙。攻堅湯中王不留行用至60克，取其"性走而不守"之功，與牡蠣30克相配，一攻一守，深得"堅者削之"（【素問·至真要大論】）的精髓。夏枯草清鬱熱而不傷陽，尤宜此寒熱錯雜之證。

治療過程中激素遞減之法，彰顯"扶正爲主，祛邪爲輔"的施治策略。三診水腫得消後始加速減撤激素，正合【醫學心悟】"待正氣來復，方可漸攻其邪"之訓。四診症塊轉軟、脈象趨緩，驗證了"陽氣得復，陰凝自散"的治療機理。

此案啟示有三：其一，腫瘤晚期出現多系統轉移時，當以顧護陽氣爲第一要義；其二，激素等西藥造成的假性熱象，需透過現象察其陽虛本質；其三，經方與時方合用，貴在把握"溫陽不助火，攻邪不傷正"的配伍尺度。若能參酌【外科正宗】"托里透膿"之法，酌加皂角刺等品，或可進一步增強消症散結之功。

【肺癌陽虛痰瘀證治驗析微】

王某案乃典型"本虛標實"之證，其病機核心在於"陽虛痰瘀互結"。患者雖現體胖腹滿之形，實爲陽氣式微、痰瘀膠著之候。此案診療思路深契【內經】"陽化氣，陰成形"之旨，今析其要如下：

一、病機三層辨治
1. 陽虛爲本：畏寒肢冷、水腫暮甚、神疲脈沉，此乃少陰腎陽衰微之象。【傷寒論】少陰篇云："少陰之爲病，脈微細，但欲寐也"，患者雖未至厥逆，然陽氣不振已顯。現代激素治療更損真陽，形成"藥源性陽虛"之特殊病機。

2. 痰瘀爲標：腹中症塊、實驗室指標異常，實爲【丹溪心法】所謂"痰挾瘀血，遂成窠囊"之態。其肺癌轉移病灶，正應【景岳全書】"五臟之病，俱能生痰"之論，乃陽虛不能化津，反凝爲痰，與瘀相結所致。

3. 三焦失司：上見肺積，中現腹塊，下呈水腫，此三焦氣化失常之徵。【醫宗金鑒】謂："三焦通會元真於肌腠"，患者病位雖廣，然總歸命門火衰，三焦氣化無權。

二、用藥法度精微
主方四逆湯加味，深得"益火之源"妙法：
1. 附子用量達45g，正合【傷寒論】四逆湯本義。現代藥理證實，附子有效成分可改善腫瘤微循環，此即"陽動冰消"之理。

2. 攻堅湯（蘇子、牡蠣、夏枯草、王不留）乃"軟堅散結"要藥。其中王不留行用量獨重，取其"性走而不守"之功，與附子"守而不走"相得益彰，暗合"動靜相須"之旨。

3. 黃芪、白朮、茯苓組成"運脾三味"，遵李東垣"脾胃之氣既傷，元氣亦不能充"之訓，固護中焦以助藥力。

三、治療次第分明
首診重劑溫陽，二診水腫即減，印證【內經】"氣化則能出焉"之論。待陽回三成，始減激素用量，此"扶正祛邪"次第之妙。四診症塊轉柔，正是【醫學心悟】"養正積自除"之效驗。

此案啟示有三：其一，腫瘤轉移當責之陽氣不運；其二，激素治療需配合溫陽固本；其三，中醫攻堅當以正氣爲帥。患者雖未言咳血胸痛等肺系症狀，然據"陽虛痰瘀"病機施治，竟收意外之效，此即"治病求本"之真諦。然陽虛非旦夕可復，後續調理尤當重視"春夏養陽"之道，可參酌景岳右歸丸法，徐徐圖功。