桃核承氣湯與膀胱炎

近日用桃核承氣湯治療一例膀胱炎尿血患者，印象較深。她是一位40多歲的女性，先尿頻尿急，繼而尿血尿痛。服用豬苓湯後肉眼血尿消失了，但依然尿頻，而且頭痛腰痛，洗碗都不行。我按壓她的下腹部充實疼痛，覺得是瘀血證。先問其月經如何。她說已經逾期七八天。再問其大便如何。她說大便三天沒有了，前面幾天也是黏滯不爽。我囑她停服豬苓湯，改用桃核承氣湯的顆粒劑。中午服用後，晚上肚子一陣絞痛，大便暢行，其後所有症狀全部緩解，第二天月經來了，不僅尿道症狀消失，頭痛腰痛也隨之消失。這個女士患的是膀胱炎，據她回憶，第一次發作是2005年，那次是輸液，反應大，天旋地轉，然後嘔吐，稍好一點，一累就復發，痛苦不堪。前五六年又發作，服用我開的豬苓湯合四逆散，多年沒有發作。這次是家務煩勞，睡眠少，再加忙得沒有喝水，才導致尿血。她說：『這次用豬苓湯控制尿血快，桃核承氣湯收尾乾淨利落』。

我治療尿路感染的思路，初學醫時是清熱利濕，八正散以及金錢草、海金沙、車前草等多用，多配合西藥。後來學經方後，多用豬苓湯合四逆散，或者加梔子柏皮湯。近來看有同道介紹桃核承氣湯治療尿路感染的經驗，正好遇到這位女士，用後果然不錯。

桃核承氣湯的原文是：『太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。』

桃核承氣湯方證的關鍵詞有三：一是其人如狂，二是少腹急結，三是血不下。『其人如狂』是精神心理症狀，指患者常常狂躁不安，欲狂奔，欲打人。或神志不清，或頭痛、或失眠。『少腹急結』是客觀指證，指下腹部疼痛、脹滿，按壓腹部充實，觸診可有結節、包塊、糞塊等。血不下是據『其人如狂，血自下，下者愈』反推而來，也是蓄血的一種表現。從後世許多醫家的醫案可見，臨床也見到適用桃核承氣湯的女性有月經來而不暢，色黑有血塊。或過期不至，或閉經。經期症狀加重。產婦或胎盤不下，惡露不止。男性或有小腹疼痛、痔瘡便秘等。服用桃核承氣湯後，患者不僅僅瀉下黑便，如月經來潮或陰道出血，或出現便血尿血，為疾病向愈的徵兆。這個女士的這次發病的表現與桃核承氣湯證非常契合。

桃核承氣湯是一首經典的攻下瘀熱方，由大黃、桂枝、桃仁、芒硝、甘草構成，歷代用此方治療精神病、婦產科病、急性腎功能不全、男科病、骨傷科疾病、皮膚病外，還用於頭面部的慢性感染等。傳統的認識，桃核承氣湯主治蓄血瘀熱，病位在下腹部，所謂的『熱結膀胱』。顯然，古人所謂的膀胱是指部位，桃核承氣湯也並不僅僅用於膀胱的疾病。但是，膀胱的病，也確實有與桃核承氣湯證相重疊的時候。本案就是這種情況。（黃煌 南京中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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桃核承氣湯治療膀胱炎之機理探微

此案頗能彰顯經方辨證之精妙。桃核承氣湯治療膀胱炎尿血，看似非常規用法，實則深契仲景心法。細究其理，當從"熱結膀胱"四字着眼。

一、病機辨析
患者先見尿頻尿急，繼現尿血尿痛，顯系濕熱下注膀胱之證。然服豬苓湯後血尿雖止，卻仍見尿頻、頭痛腰痛、少腹急結，更兼經閉便秘，此非單純濕熱可知。其病機已由氣分深入血分，形成"熱結膀胱"之蓄血證。【傷寒論】106條所言"熱結膀胱"，非獨指太陽腑證，實為下焦瘀熱互結之總稱。患者少腹充實疼痛、經閉、便秘，恰合"少腹急結"之證；頭痛腰痛，亦為瘀熱上沖之象。

二、方證相應
桃核承氣湯組方之妙，在於桃仁配桂枝，既行血分瘀滯，又助氣化運行；大黃、芒硝通腑瀉熱，甘草調和諸藥。全方共奏破血下瘀、通腑瀉熱之功。本案患者服藥後先見腹痛下血，繼而經至症消，正是"血自下，下者愈"的典型轉歸。此與【金匱要略】"熱入血室"治法異曲同工，皆屬通因通用之妙法。

三、辨證要點
臨床運用本方，當把握三大指征：
1. 下焦瘀熱徵象：少腹硬滿疼痛、按之痛甚，或可觸及包塊；
2. 血行不暢表現：月經閉止或淋漓不暢，大便閉結；
3. 全身反應：煩躁不安、頭痛失眠等瘀熱上擾之症。

四、現代拓展
現代研究表明，桃核承氣湯具有抗炎、改善微循環、調節免疫功能等多重作用。其所治膀胱炎非單純細菌感染，實為盆腔充血、微循環障礙所致之無菌性炎症。此解亦合西醫學"慢性盆腔疼痛綜合症"之機理。

結語
此案啟示：治淋不可囿於清熱利濕一法，見血休妄用止血。當辨氣分血分，察瘀熱之有無。桃核承氣湯之用，貴在方證相應，不必拘泥"如狂"之文。若能深究病機，拓展經方應用，則臨證自能觸類旁通，左右逢源。

桃核承氣湯治療膀胱炎瘀熱互結證之臨證思辨

拜讀閣下所載醫案，深覺此例膀胱炎之辨治頗具經方思維精髓。桃核承氣湯於此案之運用，恰合"瘀熱互結下焦"之病機，現就證治要點析論如下：

一、方證對應之關鍵指征
本案患者呈現典型"少腹急結"體徵（下腹部充實疼痛），兼見"血不下"之候（經閉七日、便秘三日），更伴瘀熱上擾之頭痛腰痛。此正合【傷寒論】106條"熱結膀胱"之病機演變。值得注意的是，患者雖無"如狂"之精神症狀，然其頭痛難忍至無法操持家務，實為瘀熱上沖之輕症表現。唐容川【血證論】有云："瘀血在裏則口渴，瘀血在腠理則營衛不和，瘀血在上則忘，在下則狂"，臨床不必悉具。

二、病機傳變與方劑轉換
前期投豬苓湯而血尿得止，顯見濕熱傷絡為其標；然瘀血內結未去，故見尿頻、便秘、經閉等裏實證。桃核承氣湯中大黃、芒硝瀉熱通腑，桃仁破血逐瘀，桂枝辛溫通達，既可防寒涼太過，又能助桃仁活血。尤在涇【傷寒貫珠集】指出："桃核承氣湯治蓄血如狂，此並治瘀血之結於少腹者"，本案轉換方劑之機，正在於抓住了"瘀熱互結"之病本。

三、經方應用之拓展思考
1. 體質辨證：患者反覆發作病史及勞倦誘因，提示其存在下焦血瘀體質傾向。【金匱要略】云："病者如熱狀，煩滿，口乾燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也"，此案舌脈雖未載，然據證可推知當見舌暗紅、脈沉澀之象。

2. 現代拓展：當代臨床將本方應用於泌尿系感染時，需着重鑑別三點：①少腹拘急疼痛程度（輕者可用桂枝茯苓丸）②大便情況（必見便秘）③精神神經症狀（非必具但可作為佐證）。大冢敬節曾治腎盂腎炎見血尿者，亦取此方收功。

四、治療策略之啟示
此案成功之處在於：首診先治其標（豬苓湯止血），待標證緩解後即轉治其本（桃核承氣湯逐瘀）。這種"分階段論治"的思路，正合張仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的辨證原則。對於慢性復發性尿路感染，在清熱利濕基礎上加入活血化瘀法，往往能阻斷其反覆發作之病理環節。

結語：
桃核承氣湯之妙用，貴在把握"瘀""熱""結"三要素。本案所示下焦瘀熱證之辨治，不僅為膀胱炎治療提供新思路，更啟示經方應用當靈活變通。建議後續治療可考慮間歇性服用桂枝茯苓丸調理體質，並囑患者注意勞逸結合，保持二便通暢，以防瘀熱再生。