桃核承气汤与膀胱炎

近日用桃核承气汤治疗一例膀胱炎尿血患者，印象较深。她是一位40多岁的女性，先尿频尿急，继而尿血尿痛。服用猪苓汤后肉眼血尿消失了，但依然尿频，而且头痛腰痛，洗碗都不行。我按压她的下腹部充实疼痛，觉得是瘀血证。先问其月经如何。她说已经逾期七八天。再问其大便如何。她说大便三天没有了，前面几天也是黏滞不爽。我嘱她停服猪苓汤，改用桃核承气汤的颗粒剂。中午服用后，晚上肚子一阵绞痛，大便畅行，其后所有症状全部缓解，第二天月经来了，不仅尿道症状消失，头痛腰痛也随之消失。这个女士患的是膀胱炎，据她回忆，第一次发作是2005年，那次是输液，反应大，天旋地转，然后呕吐，稍好一点，一累就复发，痛苦不堪。前五六年又发作，服用我开的猪苓汤合四逆散，多年没有发作。这次是家务烦劳，睡眠少，再加忙得没有喝水，才导致尿血。她说：『这次用猪苓汤控制尿血快，桃核承气汤收尾干净利落』。

我治疗尿路感染的思路，初学医时是清热利湿，八正散以及金钱草、海金沙、车前草等多用，多配合西药。后来学经方后，多用猪苓汤合四逆散，或者加栀子柏皮汤。近来看有同道介绍桃核承气汤治疗尿路感染的经验，正好遇到这位女士，用后果然不错。

桃核承气汤的原文是：『太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。』

桃核承气汤方证的关键词有三：一是其人如狂，二是少腹急结，三是血不下。『其人如狂』是精神心理症状，指患者常常狂躁不安，欲狂奔，欲打人。或神志不清，或头痛、或失眠。『少腹急结』是客观指证，指下腹部疼痛、胀满，按压腹部充实，触诊可有结节、包块、粪块等。血不下是据『其人如狂，血自下，下者愈』反推而来，也是蓄血的一种表现。从后世许多医家的医案可见，临床也见到适用桃核承气汤的女性有月经来而不畅，色黑有血块。或过期不至，或闭经。经期症状加重。产妇或胎盘不下，恶露不止。男性或有小腹疼痛、痔疮便秘等。服用桃核承气汤后，患者不仅仅泻下黑便，如月经来潮或阴道出血，或出现便血尿血，为疾病向愈的征兆。这个女士的这次发病的表现与桃核承气汤证非常契合。

桃核承气汤是一首经典的攻下瘀热方，由大黄、桂枝、桃仁、芒硝、甘草构成，历代用此方治疗精神病、妇产科病、急性肾功能不全、男科病、骨伤科疾病、皮肤病外，还用于头面部的慢性感染等。传统的认识，桃核承气汤主治蓄血瘀热，病位在下腹部，所谓的『热结膀胱』。显然，古人所谓的膀胱是指部位，桃核承气汤也并不仅仅用于膀胱的疾病。但是，膀胱的病，也确实有与桃核承气汤证相重叠的时候。本案就是这种情况。（黄煌 南京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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桃核承气汤治疗膀胱炎之机理探微

此案颇能彰显经方辨证之精妙。桃核承气汤治疗膀胱炎尿血，看似非常规用法，实则深契仲景心法。细究其理，当从"热结膀胱"四字着眼。

一、病机辨析
患者先见尿频尿急，继现尿血尿痛，显系湿热下注膀胱之证。然服猪苓汤后血尿虽止，却仍见尿频、头痛腰痛、少腹急结，更兼经闭便秘，此非单纯湿热可知。其病机已由气分深入血分，形成"热结膀胱"之蓄血证。《伤寒论》106条所言"热结膀胱"，非独指太阳腑证，实为下焦瘀热互结之总称。患者少腹充实疼痛、经闭、便秘，恰合"少腹急结"之证；头痛腰痛，亦为瘀热上冲之象。

二、方证相应
桃核承气汤组方之妙，在于桃仁配桂枝，既行血分瘀滞，又助气化运行；大黄、芒硝通腑泻热，甘草调和诸药。全方共奏破血下瘀、通腑泻热之功。本案患者服药后先见腹痛下血，继而经至症消，正是"血自下，下者愈"的典型转归。此与《金匮要略》"热入血室"治法异曲同工，皆属通因通用之妙法。

三、辨证要点
临床运用本方，当把握三大指征：
1. 下焦瘀热征象：少腹硬满疼痛、按之痛甚，或可触及包块；
2. 血行不畅表现：月经闭止或淋漓不畅，大便闭结；
3. 全身反应：烦躁不安、头痛失眠等瘀热上扰之症。

四、现代拓展
现代研究表明，桃核承气汤具有抗炎、改善微循环、调节免疫功能等多重作用。其所治膀胱炎非单纯细菌感染，实为盆腔充血、微循环障碍所致之无菌性炎症。此解亦合西医学"慢性盆腔疼痛综合征"之机理。

结语
此案启示：治淋不可囿于清热利湿一法，见血休妄用止血。当辨气分血分，察瘀热之有无。桃核承气汤之用，贵在方证相应，不必拘泥"如狂"之文。若能深究病机，拓展经方应用，则临证自能触类旁通，左右逢源。

桃核承气汤治疗膀胱炎瘀热互结证之临证思辨

拜读阁下所载医案，深觉此例膀胱炎之辨治颇具经方思维精髓。桃核承气汤于此案之运用，恰合"瘀热互结下焦"之病机，现就证治要点析论如下：

一、方证对应之关键指征
本案患者呈现典型"少腹急结"体征（下腹部充实疼痛），兼见"血不下"之候（经闭七日、便秘三日），更伴瘀热上扰之头痛腰痛。此正合《伤寒论》106条"热结膀胱"之病机演变。值得注意的是，患者虽无"如狂"之精神症状，然其头痛难忍至无法操持家务，实为瘀热上冲之轻症表现。唐容川《血证论》有云："瘀血在里则口渴，瘀血在腠理则营卫不和，瘀血在上则忘，在下则狂"，临床不必悉具。

二、病机传变与方剂转换
前期投猪苓汤而血尿得止，显见湿热伤络为其标；然瘀血内结未去，故见尿频、便秘、经闭等里实证。桃核承气汤中大黄、芒硝泻热通腑，桃仁破血逐瘀，桂枝辛温通达，既可防寒凉太过，又能助桃仁活血。尤在泾《伤寒贯珠集》指出："桃核承气汤治蓄血如狂，此并治瘀血之结于少腹者"，本案转换方剂之机，正在于抓住了"瘀热互结"之病本。

三、经方应用之拓展思考
1. 体质辨证：患者反复发作病史及劳倦诱因，提示其存在下焦血瘀体质倾向。《金匮要略》云："病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也"，此案舌脉虽未载，然据证可推知当见舌暗红、脉沉涩之象。

2. 现代拓展：当代临床将本方应用于泌尿系感染时，需着重鉴别三点：①少腹拘急疼痛程度（轻者可用桂枝茯苓丸）②大便情况（必见便秘）③精神神经症状（非必具但可作为佐证）。大塚敬节曾治肾盂肾炎见血尿者，亦取此方收功。

四、治疗策略之启示
此案成功之处在于：首诊先治其标（猪苓汤止血），待标证缓解后即转治其本（桃核承气汤逐瘀）。这种"分阶段论治"的思路，正合张仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证原则。对于慢性复发性尿路感染，在清热利湿基础上加入活血化瘀法，往往能阻断其反复发作之病理环节。

结语：
桃核承气汤之妙用，贵在把握"瘀""热""结"三要素。本案所示下焦瘀热证之辨治，不仅为膀胱炎治疗提供新思路，更启示经方应用当灵活变通。建议后续治疗可考虑间歇性服用桂枝茯苓丸调理体质，并嘱患者注意劳逸结合，保持二便通畅，以防瘀热再生。