王玉生芻議腎陰虛與腎精虛

腎陰虛

『認清各臟腑的生理功能及病理變化，能對臨床辨證起到重要的指導作用』這是王玉生老師經常說的一句話。就腎陰與腎精來說，二者從陰陽屬性方面講皆屬於陰，這是廣義之陰。在辨證中經常提到腎陰虛和腎精虛，腎陰虛即是狹義之陰了。腎精虛包含着腎陰虛在內，腎陰虛卻不包括腎精虛。

腎陰的生理病理：腎為先天，腎陰起到滋潤五臟六腑、毛皮肌肉、四肢百骸等重要作用，稱為腎中元陰。腎陰虧虛時，除本髒各部位缺少濡養外，還會波及全身其他臟腑組織失去濡養，形成肝腎陰虛、心腎陰虛、肺腎陰虛等。還可導致很多疾病，如高血壓、低血壓、糖尿病、耳源性眩暈、老年腦萎縮、中風、腦供血不足、腦動脈硬化、男性生殖系統、泌尿系統及女性的月經病、不孕症等。其症狀表現除一般腎虛症狀外，如腰膝酸痛、頭痛頭暈、耳鳴等。其次就是腎陰虛的特徵症狀，如雙目乾澀、盜汗、手足心熱、面部或全身潮熱、舌質紅、脈細或細數等。

腎陰虛的治療：腎陰虛可見於內、外、婦科的多種疾病之中（前已述），滋補腎陰是臨床常用的方法之一，常用方劑如六味地黃湯、杞菊地黃之類，常用藥物如枸杞、山萸肉、山藥、熟地、女貞子、鱉甲、龜板等。

典型病例

張某，51歲，2012年2月16日就診。訴少寐3年，近日加重。3年來每日難以入寐，經常服用安定片才可入睡3個小時，否則徹夜不能眠，即便入睡也是多夢，伴有腰痛、時時頭暈、耳鳴、雙手心夜裏灼熱、舌質邊有3個潰瘍點、苔薄白、脈沉細。

診斷：少寐（腎陰虧虛，水不濟火，心神失養）。

治則：補腎水，益心火，安心神。

方藥：山萸肉20g，山藥20g，熟地30g，澤瀉15g，女貞子20g，當歸12g，川芎12g，棗仁20g，蓮子肉20g，遠志10g，枸杞20g，夜交藤30g。7劑，水煎2次/日，2次/日服

2012年2月23日二診：藥後能入寐3個小時，舌邊潰瘍仍在，它症均有減輕。上方加地黃30g，龜膠12g。

2012年3月10日三診：藥後能入寐5~6個小時，舌邊潰瘍消失，其他症狀明顯減輕，以六味地黃丸5盒。

按語：少寐本為心之症，除少寐外，還有頭暈、耳鳴、手足心熱等腎陰虛證，腎水不能上濟心火，心火失養，神智失常即致少寐。腎陰得充，心火得降，心神得安，故少寐即愈。

腎精虛

腎精的生理病理：腎精除了能和腎陰一起濡養全身各臟腑組織的作用外，主要對全身骨骼、大腦的生長發育，對男、女生殖系器官的生育起到極其重要的作用。腎精虛多見於老年腦萎縮、骨質疏鬆、股骨頭壞死、再生障礙性貧血、小兒囟門閉遲、女子月經不調、閉經、崩漏下血、不孕、男子精液異常等病。其症狀特點除一般的腎陰虛症狀外，如腰膝酸痛、頭暈頭痛、耳鳴、兩目乾澀、手心熱等，腎精虛的症狀特點還有：牙齒鬆動隱痛或脫落、頭髮乾枯或脫落、手足爪甲凹陷捲曲變色、四肢無力、記憶力下降、視力下降等。腎精虛包括腎陰虛的症狀在內。

腎精的生理功能除了具備男女生殖功能外，還藏於命門的功能之中。【難經·三十九難】說：『命門者，諸精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通。』後世有將腎精稱之為精室，【景岳全書】中即將腎精列為男女生殖功能的重要組成部分，認為男女皆有胞，並說：『胞者，子宮是也，此男女藏精之所，皆得稱之為子宮，唯女子於此能受孕，因名曰胞。』

腎精虛的治療：腎精虛會出現在很多疾病當中，常用方劑如虎潛丸、五子衍宗丸、左歸丸、右歸丸、大補陰丸等。常用藥物如龜甲、鱉甲、紫河車、肉蓯蓉、菟絲子、沙苑子、鹿茸、海狗腎、鎖陽、黑芝麻、桑葚、黃精、何首烏等。

典型病例

王某，女，43歲。2019年5月10日就診。訴右髖關節痛2年，近一年來加重。刻診：右髖關節疼痛已嚴重的影響行走，伴有腰痛、雙膝痛、時有頭暈、耳鳴、月經先期等，舌苔薄白，脈沉細緩無力（2018年3月21日聊城市第二人民醫院診斷為右側股骨頭缺血壞死。2019年4月25日在該院診斷為右側股骨頭無菌性壞死。

診斷：雙側股骨頭缺血壞死（腎精虧虛，精血失養）。

治則：補益精血，壯骨止痛。

方藥：熟地40g，萸肉20g，炒山藥20g，當歸15g，川芎15g，炒白芍15g，桑椹15g，龜板30g，菟絲子20g，骨碎補15g，炒杜仲15g，狗脊15g，川斷20g，寄生20g。水煎服，7劑。

2019年5月17日二診：藥後右髖關節痛減，前方加肉蓯蓉15g，巴戟天15g。14劑。

2019年6月7日三診：藥後右髖關節痛明顯減輕，現已能行走200米。仍以前方繼服14劑。

按語：股骨頭壞死是股骨頭關節受損，而引起的骨髓失養，造成骨細胞及骨髓嚴重受損是骨傷科嚴重的疾病。本患者診為腎精虧損，骨失去精血充養而致。精虛可導致血虛，血虛又可致精虛。

體會

①腎陰與腎精二者同性質異，無論生理與病理，二者卻緊密相連，腎精虛包括腎陰虛在其中，單獨的腎陰虛則不包括腎精虛在內。②腎陰虛與腎精虛經常同時存在而致病，單純腎陰虛可單補腎陰，而腎精虛則要陰精同時益補。③腎陰虛和腎精虛往往和肝相連而成肝腎陰虛，同時也常常和血虛連繫一起形成精血同虛。所以見此既要補肝腎之陰又要補肝血，因精血同源，補血即補精。④很多慢性病所見的腎精虛不可忘補後天，尤其是對兼有脾虛者，更要採補後天而益先天之治。⑤在治療腎陰虛或腎精虛時，應用滋補陰精藥，要防滋潤傷脾胃，還要防涼滋補傷及陽氣。⑥如遇腎陰虛或腎精虛又兼有寒濕或濕熱時，滋補腎陰虛或腎精的應用要注意其助濕膩脾之弊。（王傳俠 山東省德州市立醫院 邱奕霏 北京弘醫堂中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【論腎陰虛與腎精虛之辨治要旨——與王玉生先生商榷】

王玉生先生【芻議腎陰虛與腎精虛】一文，於腎系病機辨析頗具卓見。然細究其論，猶有可申明之處。今不揣淺陋，試從經典理論及臨床實踐角度補綴數語。

一、腎陰虛辨治當分標本
先生謂腎陰虛可波及五臟，此誠為的論。然需明辨者，腎陰虧虛實有標本之分。【景岳全書】云："真陰之病，發於腎而及於五臟。"臨床所見，原發性腎陰虛多稟賦不足，其證腰膝酸軟、齒搖發脫為先；繼發性者則常見它髒久病及腎，如肺癆耗陰及腎者，必先見乾咳咯血。先生所舉高血壓、糖尿病諸症，實多屬"陰虛陽亢"之變證，當參張錫純鎮肝熄風法，單用六味輩恐難奏全功。

二、精虧陰虛不可混為一談
腎精與腎陰雖同屬陰質，然【內經】明言"精化為氣"、"精食氣"，其生化之機迥異。精虧者必見生長發育障礙（如五遲五軟）、生殖機能衰退（如男子精少、女子經閉），此與單純陰虛之潮熱盜汗判然有別。先生謂"腎精虛包含腎陰虛"，此說可商。臨床常見先天精虧而陰不虛者（如Turner綜合症），亦有陰虛而精尚充者（如更年期綜合症），二者實為並列關係。

三、治則方藥宜再斟酌
所舉張某醫案頗見匠心，然細察其方，熟地、山萸同用，實已暗含填精之意。精虧者當佐血肉有情之品，如紫河車、鹿角膠；陰虛火旺者宜加知母、黃柏，此錢乙"直折相火"之法。今觀先生三診即轉用六味丸收功，竊以為若加龜甲、牡蠣等潛陽之品，或可防其復發。

要之，腎陰如雨露之溉，腎精似種子之萌。先生開篇引"臟腑生理為辨證之本"實為至理，然臨證尤當參合【靈樞·本神】"五臟主藏精"之旨，明察精與陰之消長關係。今人治腎疾，多囿於"陰虛-六味"之定式，反失【內經】"形不足者溫之以氣，精不足者補之以味"之奧義，是不可不察也。

【論腎陰虛與腎精虛之辨治要旨——與王玉生先生商榷】

王玉生先生對腎陰虛與腎精虛的辨析頗具見地，然其中尚有可深入探討之處。今不揣淺陋，試從經典理論及臨床實踐角度略陳管見。

一、腎陰虛辨治當分標本
先生所言腎陰虛病機誠為確論，然未及病傳層次。【景岳全書】有云："真陰之病，必見虛火。"臨床所見腎陰虛證實有淺深之別：輕者僅現腰膝酸軟、頭暈耳鳴；重者則見骨蒸潮熱、顴紅唇赤。先生所舉張某案即屬陰虛火旺之典型，其舌邊潰瘍乃虛火上炎之明證。治療上，六味地黃湯確為基本方，然若遇陰不制陽者，當參介類潛陽之法，此先生方中龜板之用正得其要。

二、腎精虛當分先天後天
先生謂腎精關乎生長發育，此說本於【內經】"腎主蟄，封藏之本"之旨。然精虛之辨，尤當明辨先天與後天：先天之精虧者，多見五遲五軟；後天之精耗者，常見早衰陽痿。明代張介賓創左歸、右歸之法，實開補腎填精之先河。臨床見精虧者，非獨草木可補，更需血肉有情之品，此先生未及詳述處。

三、陰精互化之理宜明
先生指出"腎精虛包含腎陰虛"，此論甚精。然【醫宗必讀】有言："精之與陰，本自互生。"臨床常見陰損及精、精虧耗陰之候。治療時當循"善補陰者，必於陽中求陰"之則，如龜鹿二仙膠之配伍，既補真陰又填精髓，較之單用滋陰更勝一籌。

四、辨證要點宜再斟酌
先生所列腎陰虛脈證甚詳，然精虛之辨猶可補充：精虧者多見脈沉弱無力，舌淡少苔；陰虛者脈多細數，舌紅少津。且精虛者常見髓海不足之候，如健忘痴呆等，此與單純陰虛之證迥異。

結語：
腎陰與腎精之辨，實為中醫藏象學說精微所在。王先生之論已得大要，若能參合【內經】【難經】諸典，輔以歷代名家驗案，則辨證論治體系更臻完備。臨床之際，當謹記"陰精同源而異流"之旨，方不致膠柱鼓瑟。