王玉生刍议肾阴虚与肾精虚

肾阴虚

“认清各脏腑的生理功能及病理变化，能对临床辨证起到重要的指导作用”这是王玉生老师经常说的一句话。就肾阴与肾精来说，二者从阴阳属性方面讲皆属于阴，这是广义之阴。在辨证中经常提到肾阴虚和肾精虚，肾阴虚即是狭义之阴了。肾精虚包含着肾阴虚在内，肾阴虚却不包括肾精虚。

肾阴的生理病理：肾为先天，肾阴起到滋润五脏六腑、毛皮肌肉、四肢百骸等重要作用，称为肾中元阴。肾阴亏虚时，除本脏各部位缺少濡养外，还会波及全身其他脏腑组织失去濡养，形成肝肾阴虚、心肾阴虚、肺肾阴虚等。还可导致很多疾病，如高血压、低血压、糖尿病、耳源性眩晕、老年脑萎缩、中风、脑供血不足、脑动脉硬化、男性生殖系统、泌尿系统及女性的月经病、不孕症等。其症状表现除一般肾虚症状外，如腰膝酸痛、头痛头晕、耳鸣等。其次就是肾阴虚的特征症状，如双目干涩、盗汗、手足心热、面部或全身潮热、舌质红、脉细或细数等。

肾阴虚的治疗：肾阴虚可见于内、外、妇科的多种疾病之中（前已述），滋补肾阴是临床常用的方法之一，常用方剂如六味地黄汤、杞菊地黄之类，常用药物如枸杞、山萸肉、山药、熟地、女贞子、鳖甲、龟板等。

典型病例

张某，51岁，2012年2月16日就诊。诉少寐3年，近日加重。3年来每日难以入寐，经常服用安定片才可入睡3个小时，否则彻夜不能眠，即便入睡也是多梦，伴有腰痛、时时头晕、耳鸣、双手心夜里灼热、舌质边有3个溃疡点、苔薄白、脉沉细。

诊断：少寐（肾阴亏虚，水不济火，心神失养）。

治则：补肾水，益心火，安心神。

方药：山萸肉20g，山药20g，熟地30g，泽泻15g，女贞子20g，当归12g，川芎12g，枣仁20g，莲子肉20g，远志10g，枸杞20g，夜交藤30g。7剂，水煎2次/日，2次/日服

2012年2月23日二诊：药后能入寐3个小时，舌边溃疡仍在，它症均有减轻。上方加地黄30g，龟胶12g。

2012年3月10日三诊：药后能入寐5~6个小时，舌边溃疡消失，其他症状明显减轻，以六味地黄丸5盒。

按语：少寐本为心之症，除少寐外，还有头晕、耳鸣、手足心热等肾阴虚证，肾水不能上济心火，心火失养，神智失常即致少寐。肾阴得充，心火得降，心神得安，故少寐即愈。

肾精虚

肾精的生理病理：肾精除了能和肾阴一起濡养全身各脏腑组织的作用外，主要对全身骨骼、大脑的生长发育，对男、女生殖系器官的生育起到极其重要的作用。肾精虚多见于老年脑萎缩、骨质疏松、股骨头坏死、再生障碍性贫血、小儿囟门闭迟、女子月经不调、闭经、崩漏下血、不孕、男子精液异常等病。其症状特点除一般的肾阴虚症状外，如腰膝酸痛、头晕头痛、耳鸣、两目干涩、手心热等，肾精虚的症状特点还有：牙齿松动隐痛或脱落、头发干枯或脱落、手足爪甲凹陷卷曲变色、四肢无力、记忆力下降、视力下降等。肾精虚包括肾阴虚的症状在内。

肾精的生理功能除了具备男女生殖功能外，还藏于命门的功能之中。《难经·三十九难》说：“命门者，诸精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通。”后世有将肾精称之为精室，《景岳全书》中即将肾精列为男女生殖功能的重要组成部分，认为男女皆有胞，并说：“胞者，子宫是也，此男女藏精之所，皆得称之为子宫，唯女子于此能受孕，因名曰胞。”

肾精虚的治疗：肾精虚会出现在很多疾病当中，常用方剂如虎潜丸、五子衍宗丸、左归丸、右归丸、大补阴丸等。常用药物如龟甲、鳖甲、紫河车、肉苁蓉、菟丝子、沙苑子、鹿茸、海狗肾、锁阳、黑芝麻、桑葚、黄精、何首乌等。

典型病例

王某，女，43岁。2019年5月10日就诊。诉右髋关节痛2年，近一年来加重。刻诊：右髋关节疼痛已严重的影响行走，伴有腰痛、双膝痛、时有头晕、耳鸣、月经先期等，舌苔薄白，脉沉细缓无力（2018年3月21日聊城市第二人民医院诊断为右侧股骨头缺血坏死。2019年4月25日在该院诊断为右侧股骨头无菌性坏死。

诊断：双侧股骨头缺血坏死（肾精亏虚，精血失养）。

治则：补益精血，壮骨止痛。

方药：熟地40g，萸肉20g，炒山药20g，当归15g，川芎15g，炒白芍15g，桑椹15g，龟板30g，菟丝子20g，骨碎补15g，炒杜仲15g，狗脊15g，川断20g，寄生20g。水煎服，7剂。

2019年5月17日二诊：药后右髋关节痛减，前方加肉苁蓉15g，巴戟天15g。14剂。

2019年6月7日三诊：药后右髋关节痛明显减轻，现已能行走200米。仍以前方继服14剂。

按语：股骨头坏死是股骨头关节受损，而引起的骨髓失养，造成骨细胞及骨髓严重受损是骨伤科严重的疾病。本患者诊为肾精亏损，骨失去精血充养而致。精虚可导致血虚，血虚又可致精虚。

体会

①肾阴与肾精二者同性质异，无论生理与病理，二者却紧密相连，肾精虚包括肾阴虚在其中，单独的肾阴虚则不包括肾精虚在内。②肾阴虚与肾精虚经常同时存在而致病，单纯肾阴虚可单补肾阴，而肾精虚则要阴精同时益补。③肾阴虚和肾精虚往往和肝相连而成肝肾阴虚，同时也常常和血虚连系一起形成精血同虚。所以见此既要补肝肾之阴又要补肝血，因精血同源，补血即补精。④很多慢性病所见的肾精虚不可忘补后天，尤其是对兼有脾虚者，更要采补后天而益先天之治。⑤在治疗肾阴虚或肾精虚时，应用滋补阴精药，要防滋润伤脾胃，还要防凉滋补伤及阳气。⑥如遇肾阴虚或肾精虚又兼有寒湿或湿热时，滋补肾阴虚或肾精的应用要注意其助湿腻脾之弊。（王传侠 山东省德州市立医院 邱奕霏 北京弘医堂中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《论肾阴虚与肾精虚之辨治要旨——与王玉生先生商榷》

王玉生先生《刍议肾阴虚与肾精虚》一文，于肾系病机辨析颇具卓见。然细究其论，犹有可申明之处。今不揣浅陋，试从经典理论及临床实践角度补缀数语。

一、肾阴虚辨治当分标本
先生谓肾阴虚可波及五脏，此诚为的论。然需明辨者，肾阴亏虚实有标本之分。《景岳全书》云："真阴之病，发于肾而及于五脏。"临床所见，原发性肾阴虚多禀赋不足，其证腰膝酸软、齿摇发脱为先；继发性者则常见它脏久病及肾，如肺痨耗阴及肾者，必先见干咳咯血。先生所举高血压、糖尿病诸症，实多属"阴虚阳亢"之变证，当参张锡纯镇肝熄风法，单用六味辈恐难奏全功。

二、精亏阴虚不可混为一谈
肾精与肾阴虽同属阴质，然《内经》明言"精化为气"、"精食气"，其生化之机迥异。精亏者必见生长发育障碍（如五迟五软）、生殖机能衰退（如男子精少、女子经闭），此与单纯阴虚之潮热盗汗判然有别。先生谓"肾精虚包含肾阴虚"，此说可商。临床常见先天精亏而阴不虚者（如Turner综合征），亦有阴虚而精尚充者（如更年期综合征），二者实为并列关系。

三、治则方药宜再斟酌
所举张某医案颇见匠心，然细察其方，熟地、山萸同用，实已暗含填精之意。精亏者当佐血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶；阴虚火旺者宜加知母、黄柏，此钱乙"直折相火"之法。今观先生三诊即转用六味丸收功，窃以为若加龟甲、牡蛎等潜阳之品，或可防其复发。

要之，肾阴如雨露之溉，肾精似种子之萌。先生开篇引"脏腑生理为辨证之本"实为至理，然临证尤当参合《灵枢·本神》"五脏主藏精"之旨，明察精与阴之消长关系。今人治肾疾，多囿于"阴虚-六味"之定式，反失《内经》"形不足者温之以气，精不足者补之以味"之奥义，是不可不察也。

《论肾阴虚与肾精虚之辨治要旨——与王玉生先生商榷》

王玉生先生对肾阴虚与肾精虚的辨析颇具见地，然其中尚有可深入探讨之处。今不揣浅陋，试从经典理论及临床实践角度略陈管见。

一、肾阴虚辨治当分标本
先生所言肾阴虚病机诚为确论，然未及病传层次。《景岳全书》有云："真阴之病，必见虚火。"临床所见肾阴虚证实有浅深之别：轻者仅现腰膝酸软、头晕耳鸣；重者则见骨蒸潮热、颧红唇赤。先生所举张某案即属阴虚火旺之典型，其舌边溃疡乃虚火上炎之明证。治疗上，六味地黄汤确为基本方，然若遇阴不制阳者，当参介类潜阳之法，此先生方中龟板之用正得其要。

二、肾精虚当分先天后天
先生谓肾精关乎生长发育，此说本于《内经》"肾主蛰，封藏之本"之旨。然精虚之辨，尤当明辨先天与后天：先天之精亏者，多见五迟五软；后天之精耗者，常见早衰阳痿。明代张介宾创左归、右归之法，实开补肾填精之先河。临床见精亏者，非独草木可补，更需血肉有情之品，此先生未及详述处。

三、阴精互化之理宜明
先生指出"肾精虚包含肾阴虚"，此论甚精。然《医宗必读》有言："精之与阴，本自互生。"临床常见阴损及精、精亏耗阴之候。治疗时当循"善补阴者，必于阳中求阴"之则，如龟鹿二仙胶之配伍，既补真阴又填精髓，较之单用滋阴更胜一筹。

四、辨证要点宜再斟酌
先生所列肾阴虚脉证甚详，然精虚之辨犹可补充：精亏者多见脉沉弱无力，舌淡少苔；阴虚者脉多细数，舌红少津。且精虚者常见髓海不足之候，如健忘痴呆等，此与单纯阴虚之证迥异。

结语：
肾阴与肾精之辨，实为中医藏象学说精微所在。王先生之论已得大要，若能参合《内经》《难经》诸典，辅以历代名家验案，则辨证论治体系更臻完备。临床之际，当谨记"阴精同源而异流"之旨，方不致胶柱鼓瑟。