苓甘五味姜辛半杏大黃湯臨證思考

苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方出自【金匱要略·痰飲咳嗽病脈症並治第十二】。此方在廣汗法純中醫病房中應用頻率較高，常用於治療內有寒飲，在表、在上、在裏有鬱熱的患者，收效顯著。

案 1

黃某，女，30歲，來自湖南，2018年10月17日入住廣汗法純中醫病房。患者4年前染髮後頭皮起散在斑丘疹，未予重視，全身皮損逐漸增多擴大，於當地醫院診斷為銀屑病，經中醫藥及多種中醫物理治療，效果不佳。夏季食用大量寒涼生冷瓜果後，近1個月來皮損增多變厚，融合成片。刻下：精神、飲食、睡眠可，平素汗出較少、運動後上身汗多，平素手心熱、下肢涼、無汗、唇乾、咽痛、有痰、完谷不化1日1次等。全身散在大面積斑丘疹，基底色淡，伴有鱗屑、輕微瘙癢、較密集分佈於面部、髮際線、軀幹等部位，上布大量白色片狀鱗屑，兼有抓痕。左關細弦、右關浮滑、舌尖紅、苔白邊有齒痕、舌下淡紅等。

2018年10月17日~2018年10月26日：住院期間，予苓甘五味加姜辛半杏大黃湯（茯苓12g，生甘草6g，醋五味子9g，乾薑9g，細辛3g，姜半夏9g，炒苦杏仁9g，大黃5g）口服加中醫外治。日1劑起，漸加量（廣汗法之將息法）。患者加量至5劑時，自覺胃部不適，遂整方減至4劑，茯苓、大黃單開仍繼續漸加量、務使大便維持在日3次左右。期間患者大便完谷不化好轉、成形、無咽痛、手心熱減輕、皮損僵硬感緩解、皮損變薄、中空明顯等。舌淡紅，苔薄白，舌下略紅，舌邊齒痕減。

患者舌苔白、邊有齒痕，大便完谷不化為內有寒飲邪之徵，舌尖紅、手心熱、咽痛為上有鬱熱的表現，故予本方。經治療後，患者大便完谷不化症狀好轉，大便成形，齒痕減，舌尖紅變淡，皆為得效指征。與此同時，皮損僵硬感減弱，皮損變薄中空，皮損『不治而治』。

案 2

患者衛某，男，26歲。2018年9月30日入住廣汗法純中醫病房。患者10年前無明顯誘因，身上起散在紅丘疹，後融合成大斑片狀，逐漸散佈全身，皮損上布大量白色鱗屑，伴瘙癢，於當地醫院診斷銀屑病，歷經多處中西醫治療，效果不佳。1周前，發熱37.6℃，經靜點抗生素治療後，體溫恢復正常，皮損增多，瘙癢加劇。刻下：精神、飲食、睡眠不佳，大便1~2日1次、便干，小便黃。前胸後背汗出量多，腰腹以下皮膚涼、無汗、全身散在大面積斑丘疹、密集分佈在雙小腿脛骨外緣、腰背部、融合成片等，同時伴有大量銀白色鱗屑、劇烈瘙癢、皮損厚硬、間有抓痕、左關弦滑、右關浮滑、舌淡胖有明顯齒痕、舌苔薄膩、舌下略紅暗等。

2018年09月30日~2018年10月12日，住院期間予苓甘五味加姜辛半杏大黃湯（藥味同案1）加中醫外治，日1劑起，漸加量。患者加至日2劑，大便次數即可維持在1日3~5次，大便通暢偏稀，無明顯不適。期間患者皮損整體變薄，邊緣消退。小便正常，舌邊齒痕減。

患者用抗生素靜點後、舌淡胖有明顯齒痕為內有寒飲；大便干、小便黃為內有鬱熱；皮損色紅遍佈全身為表有鬱熱；故予本方將息法應用。治療後，患者大便通暢，偏稀，無明顯不適，舌邊齒痕大減，同時小便變正常，皮損整體變薄，邊緣消退，達到『治一病多恙並除』的目的。

心 得

兩位患者雖症狀表現有所不同，但病機均為『內有寒飲、在表在上在裏有鬱熱』，故予苓甘五味加姜辛半杏大黃湯溫裏化飲，清泄鬱熱。本方屬服小青龍湯方變方之一，出自【金匱要略·痰飲咳嗽病脈症並治第十二】：『若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。』

小青龍湯用於治療『形寒飲冷則傷肺』，由麻黃、桂枝、芍藥、乾薑、細辛、五味子、半夏、生甘草組成。苓甘五味加姜辛半杏大黃湯則是在其基礎上化裁而來，表證已無，故去攻表之麻黃、桂枝、芍藥，『胃熱上沖』故加茯苓、杏仁、大黃肅降肺氣、泄熱下行。

廣汗法純中醫病房通過多次臨床運用本方，認為本方不必局限在條文中的典型症狀如咳喘、支飲、面熱等，只要符合本方方機『內有寒飲，在表在上在裏有鬱熱』即可應用。例如『內有寒飲』還可表現在案1中的患者舌苔白、邊有齒痕，大便完谷不化，案2中的患者用抗生素靜點後、舌淡胖有明顯齒痕；『上有鬱熱』可表現在案1中患者舌尖紅、手心熱、咽痛，『裏有鬱熱』如案2中患者大便干、小便黃；『表有鬱熱』如案2中患者皮損色紅遍佈全身。

銀屑病的治療歷來關注點在皮損的消退，一般中醫治法更關注『熱』。廣汗法純中醫病房不拘一格，『立足長效求速效』，治療並不着眼於皮損的有無，而是強調『治人，則病不治而治』，如案1與案2兩例銀屑病患者的治療過程中，並未過多關注治療皮損，而是關注患者的一般情況、二便、舌象等等，緊抓『內有寒飲，在表在上在裏有鬱熱』的病機，恰合內經『治病必求於本』之旨，寒飲及鬱熱得消，皮損亦隨之消退。同樣廣汗法純中醫病房在臨床運用苓甘五味加姜辛半杏大黃湯時，也不僅僅局限在治療銀屑病，只要有符合本方方機之症，治療2型糖尿病、小兒挑食厭食等都取得了很好的效果。（郝娟娟 張英棟 山西省中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

苓甘五味姜辛半杏大黃湯臨證思辨

此方乃仲景為寒飲挾熱證所設，觀其組方之妙，實寓"病痰飲者當以溫藥和之"與"火郁發之"兩大法門於一體。案中兩例銀屑病患者，雖病名同屬現代醫學範疇，然中醫辨證則顯寒熱錯雜之機。

細析首案，患者染髮後發病，此乃毒邪外襲；夏季過食生冷致病情加重，顯系中陽受損。其症見下肢涼、無汗、完谷不化，此脾腎陽虛之候；而手心熱、咽痛、舌尖紅，則為上焦鬱熱之徵。尤當着眼者，乃其"平素汗出較少、運動後上身汗多"一症，此正合【內經】"上焦開發，宣五穀味"之機受阻，陽郁於上不得宣通之病機。方中乾薑、細辛溫化寒飲，五味子斂肺氣，杏仁開肺郁，大黃通腑瀉熱，實為溫下清上、斡旋氣機之良方。患者服藥後出現"中空"現象，正是"大氣一轉，其氣乃散"之明證。

次案患者雖見便干尿黃等熱象，然其腰腹以下皮膚涼、無汗，此乃陽郁不達之確據。前胸後背汗出而下肢無汗，形成"上熱下寒"之格局，與首案病機頗有異曲同工之妙。此方用大黃非為攻下，實取"釜底抽薪"之意，使鬱熱從下而解。兩案相較，前者偏於寒飲挾熱，後者重在陽郁化熱，然皆不離"陽郁不伸"之根本。

臨證之際需明辨三點：其一，完谷不化非盡屬虛寒，陽郁不達亦可致此；其二，銀屑病皮損雖在表，然病機多關乎三焦氣化；其三，用此方當以"漸加量"為要，此即仲景"隨證治之"之精義。尤當注意者，患者出現胃部不適即減量調方，正合"大毒治病，十去其六"之古訓。

今人治銀屑病，多執清熱涼血一法，而忽略陽郁之機。此二案啟示吾輩：治皮之道，當求諸氣化；愈疾之要，首在調其寒熱。仲景制方之妙，正在於此等寒熱並用、升降相因之配伍智慧。學者若能於此參透陰陽開闔之機，則臨證自能觸類旁通矣。

苓甘五味姜辛半杏大黃湯臨證思辨

【金匱要略】所載苓甘五味加姜辛半杏大黃湯，誠為仲景治療寒飲夾鬱熱之良方。觀此二案，皆見寒飲內停而鬱熱外發之象，正合此方之治。

案一黃某，染髮後發為銀屑，此乃外毒引動內邪。夏季過食生冷，寒飲更甚，故皮損增劇。其症汗少而運動後上身汗多，此陽氣被郁，欲透不得之象；手心熱而下肢涼，乃上熱下寒之徵；唇乾咽痛有痰，顯系寒飲郁而化熱；完谷不化，更是脾陽不振之明證。舌脈所見，左關細弦示肝鬱，右關浮滑主痰熱，舌尖紅而苔白有齒痕，正是寒熱錯雜之舌象。投以本方，以茯苓、甘草健脾利水，五味子斂肺止咳，乾薑、細辛溫化寒飲，半夏、杏仁化痰降氣，大黃通腑泄熱。尤妙在"將息法"之運用，隨證調量，使藥力漸增而不傷正。得效後，不僅寒飲得化，鬱熱得清，更見"皮損不治而治"，此正合"治病必求於本"之旨。

案二衛某，病已十載，正虛邪戀。發熱後皮損增劇，此正氣抗邪之兆。觀其症，上熱下寒更為顯著：前胸後背汗多而腰腹以下無汗，此陽氣不能下達；便干尿黃，裏有鬱熱；腰腹以下皮膚涼，下焦虛寒。此等證候，正宜本方溫化寒飲、清泄鬱熱。惜乎原文未竟，然據理推之，若能恰當運用此方，配合"將息法"調攝，當可收桴鼓之效。

此二案啟示有三：其一，銀屑病雖顯於外，其本多在內傷，不可見皮治皮；其二，寒飲鬱熱證在臨床並不少見，然須細辨寒熱之多寡；其三，仲景方藥若能對證，其效如神，關鍵在於把握病機。尤當注意者，運用此方須謹守"以知為度"的原則，中病即止，不可過劑。蓋因方中乾薑、細辛辛熱，大黃苦寒，過用皆可傷正。臨床之際，當以舌苔變化、二便通調為驗效之標，循序漸進，方能收全功而免偏弊。