苓甘五味姜辛半杏大黄汤临证思考

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方出自〖金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二〗。此方在广汗法纯中医病房中应用频率较高，常用于治疗内有寒饮，在表、在上、在里有郁热的患者，收效显著。

案 1

黄某，女，30岁，来自湖南，2018年10月17日入住广汗法纯中医病房。患者4年前染发后头皮起散在斑丘疹，未予重视，全身皮损逐渐增多扩大，于当地医院诊断为银屑病，经中医药及多种中医物理治疗，效果不佳。夏季食用大量寒凉生冷瓜果后，近1个月来皮损增多变厚，融合成片。刻下：精神、饮食、睡眠可，平素汗出较少、运动后上身汗多，平素手心热、下肢凉、无汗、唇干、咽痛、有痰、完谷不化1日1次等。全身散在大面积斑丘疹，基底色淡，伴有鳞屑、轻微瘙痒、较密集分布于面部、发际线、躯干等部位，上布大量白色片状鳞屑，兼有抓痕。左关细弦、右关浮滑、舌尖红、苔白边有齿痕、舌下淡红等。

2018年10月17日~2018年10月26日：住院期间，予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（茯苓12g，生甘草6g，醋五味子9g，干姜9g，细辛3g，姜半夏9g，炒苦杏仁9g，大黄5g）口服加中医外治。日1剂起，渐加量（广汗法之将息法）。患者加量至5剂时，自觉胃部不适，遂整方减至4剂，茯苓、大黄单开仍继续渐加量、务使大便维持在日3次左右。期间患者大便完谷不化好转、成形、无咽痛、手心热减轻、皮损僵硬感缓解、皮损变薄、中空明显等。舌淡红，苔薄白，舌下略红，舌边齿痕减。

患者舌苔白、边有齿痕，大便完谷不化为内有寒饮邪之征，舌尖红、手心热、咽痛为上有郁热的表现，故予本方。经治疗后，患者大便完谷不化症状好转，大便成形，齿痕减，舌尖红变淡，皆为得效指征。与此同时，皮损僵硬感减弱，皮损变薄中空，皮损『不治而治』。

案 2

患者卫某，男，26岁。2018年9月30日入住广汗法纯中医病房。患者10年前无明显诱因，身上起散在红丘疹，后融合成大斑片状，逐渐散布全身，皮损上布大量白色鳞屑，伴瘙痒，于当地医院诊断银屑病，历经多处中西医治疗，效果不佳。1周前，发热37.6℃，经静点抗生素治疗后，体温恢复正常，皮损增多，瘙痒加剧。刻下：精神、饮食、睡眠不佳，大便1~2日1次、便干，小便黄。前胸后背汗出量多，腰腹以下皮肤凉、无汗、全身散在大面积斑丘疹、密集分布在双小腿胫骨外缘、腰背部、融合成片等，同时伴有大量银白色鳞屑、剧烈瘙痒、皮损厚硬、间有抓痕、左关弦滑、右关浮滑、舌淡胖有明显齿痕、舌苔薄腻、舌下略红暗等。

2018年09月30日~2018年10月12日，住院期间予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤（药味同案1）加中医外治，日1剂起，渐加量。患者加至日2剂，大便次数即可维持在1日3~5次，大便通畅偏稀，无明显不适。期间患者皮损整体变薄，边缘消退。小便正常，舌边齿痕减。

患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕为内有寒饮；大便干、小便黄为内有郁热；皮损色红遍布全身为表有郁热；故予本方将息法应用。治疗后，患者大便通畅，偏稀，无明显不适，舌边齿痕大减，同时小便变正常，皮损整体变薄，边缘消退，达到『治一病多恙并除』的目的。

心 得

两位患者虽症状表现有所不同，但病机均为『内有寒饮、在表在上在里有郁热』，故予苓甘五味加姜辛半杏大黄汤温里化饮，清泄郁热。本方属服小青龙汤方变方之一，出自〖金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二〗：『若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。』

小青龙汤用于治疗『形寒饮冷则伤肺』，由麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、生甘草组成。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤则是在其基础上化裁而来，表证已无，故去攻表之麻黄、桂枝、芍药，『胃热上冲』故加茯苓、杏仁、大黄肃降肺气、泄热下行。

广汗法纯中医病房通过多次临床运用本方，认为本方不必局限在条文中的典型症状如咳喘、支饮、面热等，只要符合本方方机『内有寒饮，在表在上在里有郁热』即可应用。例如『内有寒饮』还可表现在案1中的患者舌苔白、边有齿痕，大便完谷不化，案2中的患者用抗生素静点后、舌淡胖有明显齿痕；『上有郁热』可表现在案1中患者舌尖红、手心热、咽痛，『里有郁热』如案2中患者大便干、小便黄；『表有郁热』如案2中患者皮损色红遍布全身。

银屑病的治疗历来关注点在皮损的消退，一般中医治法更关注『热』。广汗法纯中医病房不拘一格，『立足长效求速效』，治疗并不着眼于皮损的有无，而是强调『治人，则病不治而治』，如案1与案2两例银屑病患者的治疗过程中，并未过多关注治疗皮损，而是关注患者的一般情况、二便、舌象等等，紧抓『内有寒饮，在表在上在里有郁热』的病机，恰合内经『治病必求于本』之旨，寒饮及郁热得消，皮损亦随之消退。同样广汗法纯中医病房在临床运用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤时，也不仅仅局限在治疗银屑病，只要有符合本方方机之症，治疗2型糖尿病、小儿挑食厌食等都取得了很好的效果。（郝娟娟 张英栋 山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

苓甘五味姜辛半杏大黄汤临证思辨

此方乃仲景为寒饮挟热证所设，观其组方之妙，实寓"病痰饮者当以温药和之"与"火郁发之"两大法门于一体。案中两例银屑病患者，虽病名同属现代医学范畴，然中医辨证则显寒热错杂之机。

细析首案，患者染发后发病，此乃毒邪外袭；夏季过食生冷致病情加重，显系中阳受损。其症见下肢凉、无汗、完谷不化，此脾肾阳虚之候；而手心热、咽痛、舌尖红，则为上焦郁热之征。尤当着眼者，乃其"平素汗出较少、运动后上身汗多"一症，此正合《内经》"上焦开发，宣五谷味"之机受阻，阳郁于上不得宣通之病机。方中干姜、细辛温化寒饮，五味子敛肺气，杏仁开肺郁，大黄通腑泻热，实为温下清上、斡旋气机之良方。患者服药后出现"中空"现象，正是"大气一转，其气乃散"之明证。

次案患者虽见便干尿黄等热象，然其腰腹以下皮肤凉、无汗，此乃阳郁不达之确据。前胸后背汗出而下肢无汗，形成"上热下寒"之格局，与首案病机颇有异曲同工之妙。此方用大黄非为攻下，实取"釜底抽薪"之意，使郁热从下而解。两案相较，前者偏于寒饮挟热，后者重在阳郁化热，然皆不离"阳郁不伸"之根本。

临证之际需明辨三点：其一，完谷不化非尽属虚寒，阳郁不达亦可致此；其二，银屑病皮损虽在表，然病机多关乎三焦气化；其三，用此方当以"渐加量"为要，此即仲景"随证治之"之精义。尤当注意者，患者出现胃部不适即减量调方，正合"大毒治病，十去其六"之古训。

今人治银屑病，多执清热凉血一法，而忽略阳郁之机。此二案启示吾辈：治皮之道，当求诸气化；愈疾之要，首在调其寒热。仲景制方之妙，正在于此等寒热并用、升降相因之配伍智慧。学者若能于此参透阴阳开阖之机，则临证自能触类旁通矣。

苓甘五味姜辛半杏大黄汤临证思辨

《金匮要略》所载苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，诚为仲景治疗寒饮夹郁热之良方。观此二案，皆见寒饮内停而郁热外发之象，正合此方之治。

案一黄某，染发后发为银屑，此乃外毒引动内邪。夏季过食生冷，寒饮更甚，故皮损增剧。其症汗少而运动后上身汗多，此阳气被郁，欲透不得之象；手心热而下肢凉，乃上热下寒之征；唇干咽痛有痰，显系寒饮郁而化热；完谷不化，更是脾阳不振之明证。舌脉所见，左关细弦示肝郁，右关浮滑主痰热，舌尖红而苔白有齿痕，正是寒热错杂之舌象。投以本方，以茯苓、甘草健脾利水，五味子敛肺止咳，干姜、细辛温化寒饮，半夏、杏仁化痰降气，大黄通腑泄热。尤妙在"将息法"之运用，随证调量，使药力渐增而不伤正。得效后，不仅寒饮得化，郁热得清，更见"皮损不治而治"，此正合"治病必求于本"之旨。

案二卫某，病已十载，正虚邪恋。发热后皮损增剧，此正气抗邪之兆。观其症，上热下寒更为显著：前胸后背汗多而腰腹以下无汗，此阳气不能下达；便干尿黄，里有郁热；腰腹以下皮肤凉，下焦虚寒。此等证候，正宜本方温化寒饮、清泄郁热。惜乎原文未竟，然据理推之，若能恰当运用此方，配合"将息法"调摄，当可收桴鼓之效。

此二案启示有三：其一，银屑病虽显于外，其本多在内伤，不可见皮治皮；其二，寒饮郁热证在临床并不少见，然须细辨寒热之多寡；其三，仲景方药若能对证，其效如神，关键在于把握病机。尤当注意者，运用此方须谨守"以知为度"的原则，中病即止，不可过剂。盖因方中干姜、细辛辛热，大黄苦寒，过用皆可伤正。临床之际，当以舌苔变化、二便通调为验效之标，循序渐进，方能收全功而免偏弊。