山甲散結湯合外敷藥治乳腺增生

顏某，女，41歲，1999年7月26日來診。述其兩側乳房結塊始如棗核大，漸增大如核桃已經3年余，結塊經前較硬較脹痛，經淨則較軟，脹痛也緩解。月經量較多，色紫有塊，少腹也滯痛，常常胸肋悶脹。其體質較爲健壯，兩乳房結塊約有5×6cm，邊界清，質地硬韌，觸痛明顯，無黏連，舌紅有瘀，苔薄白，脈弦緊。證屬氣滯血瘀，痰凝結聚；宜行氣祛瘀，化痰散結，予山甲散結湯治療。

處方：夏枯草20g，桃仁9g，大貝母15g，元參15g，三棱15g，生牡蠣30g，青皮9g，連翹12g，莪朮12g，海藻15g，柴胡15g，瓜蔞殼15g，制香附9g，炒王不留行30g，赤芍9g，穿山甲9g。水煎服，每日1劑，穿山甲爲末，以湯藥每日分3次吞服。

山慈菇、大貝母各30g；生半夏、生南星、羌活各15g，共爲細末，每用30g，陳醋燒熱調藥末外敷乳房結塊處，外以紗布固定，每日1換。

二診：用藥1周，乳房脹痛減輕，適經來較暢，血塊減少，覺稍感乏力，前內服藥加太子參20g，焦白朮15g。

三診：用藥1周，兩乳結塊似有縮小，稍微變軟，已無脹痛，觸痛也減，皮色如常，飲食較用藥前更好。囑用二診方，經淨後更加仙靈脾、菟絲子各15g，外用包藥，隔2日1次。用藥2月余，乳房結塊基本消失，月經正常，身體與精神較前更好。

按：考乳腺增生者，每因無形之氣鬱，久之漸成有形增生包塊。本例所用山甲散結湯乃【醫宗金鑒】瓜蔞散與【醫學心悟】消瘰丸加穿山甲等藥而成。常用於臨床每有良效。方中穿山甲咸而微寒，通絡下乳，祛瘀散結，消癰消腫，走竄經絡，足厥陰肝經過膺入乳，陽明經也布於乳，既爲氣滯痰凝血瘀結聚乳部，爲增生包塊，穿山甲自爲不可缺失之主藥，是爲本方關鍵。

至於外敷用方，有性辛溫而有毒之生半夏、生南星破堅積而消痰核，常可用於一般結節硬塊。（何錢 貴州省江口縣人民醫院 何苗 貴州中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【山甲散結湯辨治乳腺增生醫案評析】

乳腺增生一症，古稱"乳癖"，首見於【中藏經】。本案辨證精當，內外合治，深得中醫"結者散之"之旨。今就診療要義析論如下：

一、病機闡微
患者經前乳塊硬痛、經後轉軟，兼見經血色紫有塊、少腹滯痛、胸脅悶脹，顯系肝鬱氣滯、沖任失調之候。【外科正宗】云："憂鬱傷肝，思慮傷脾，積想在心，所願不得志者，致經絡痞澀，聚結成核。"脈弦緊主氣機郁滯，舌現瘀象爲血行不暢，乳房結塊質韌界清乃痰瘀互結之徵。此三者相兼爲患，恰合【丹溪心法】"氣鬱痰濁，血凝成塊"之論。

二、方藥析義
內服方融瓜蔞散（【醫宗金鑒】）與消瘰丸（【醫學心悟】）之精華，更佐穿山甲爲君：
1. 疏肝理氣：柴胡、青皮、香附疏泄厥陰，取"木郁達之"之意
2. 化痰散結：夏枯草、大貝母、海藻、牡蠣咸寒軟堅，暗合"咸能軟堅"之旨
3. 活血消症：三棱、莪朮、桃仁、赤芍破血行氣，體現"血實宜決之"之則
4. 穿山甲之用尤妙，【本草綱目】謂其"通經下乳，消癰腫，排膿血"，其走竄之性獨能通達乳絡。現代研究證實其所含角蛋白確有抗纖維化作用。

外敷方取生半夏、南星毒性攻頑痰，配羌活引藥上行，符合【理瀹駢文】"外治之理即內治之理"的學術思想。然需注意：生品外用宜控時量，防局部刺激。

三、診療特色
1. 分期論治：經期加重參、術顧護脾胃，經後加仙靈脾、菟絲子調補沖任，體現"因時制宜"思想
2. 內外協同：內服重在調氣血，外敷專攻局部結塊，形成立體治療
3. 攻補有序：二診見乏力即佐扶正，遵"大積大聚，衰其大半而止"之訓

四、臨證啟示
1. 穿山甲現屬禁用品，臨床可用地龍、土鱉蟲等蟲類藥替代，配王不留行增強通絡之效
2. 對於體虛患者，可參【外科證治全生集】陽和湯法，溫陽化痰並舉
3. 現代研究提示乳腺增生與雌激素水平相關，方中夏枯草、柴胡等具有調節內分泌作用

結語：本案成功處在於準確把握"郁-痰-瘀"病理鏈條，將理氣、化痰、祛瘀三法有機融合。然需注意，臨床遇質地堅硬、邊界不清之腫塊，務必結合現代檢查排除惡變可能。中醫治療此類疾病貴在持之以恆，正如【景岳全書】所言："治積之要，在知攻補之宜。"

【山甲散結湯辨治乳腺增生案析義】

乳腺增生一證，古稱"乳癖"，本案辨治深得【內經】"木郁達之"之旨，融匯明清外科心法，頗具章法。細析其證，患者經前乳塊硬痛、經後轉軟，伴見經血色紫成塊、少腹滯痛，顯系肝經氣滯、沖任瘀阻之候。【外科正宗】所謂"憂鬱傷肝，思慮傷脾，積想在心，所願不得，致經絡痞澀，聚結成核"，正與此案病機相合。

內服方之組方尤見匠心：以瓜蔞、柴胡、香附、青皮疏泄肝經鬱氣，暗合張仲景四逆散理氣之基；桃仁、赤芍、三棱、莪朮活血化瘀，取法王清任血府逐瘀湯意；更妙在用穿山甲爲君，【醫學衷中參西錄】謂其"走竄之性無微不至"，能領諸藥直達病所。方中消瘰丸（玄參、貝母、牡蠣）與夏枯草相配，既化痰濁又散鬱火，深得程鍾齡"痰瘀同治"之要義。

外敷用藥別具隻眼：生南星、生半夏雖毒性峻烈，然醋調外敷，取其辛溫走竄之性以消痰核，【本草綱目】載二物"生用外治，功專散結"。配伍羌活宣通太陽經氣，既助藥力滲透，又防陰寒凝滯，頗合【理瀹駢文】"外治之理即內治之理"的訓誨。

診療過程中有三處關鍵轉捩：首診純攻邪實，次診加入太子參、白朮匡扶正氣，三診添仙靈脾、菟絲子調補沖任，正應【醫宗必讀】"初者病邪初起，正氣尚強，可任攻伐；中者受病漸久，邪氣較深，當攻補兼施；末者病魔經久，當以補爲主"的治療次第。此等攻補節奏，非深諳東垣、景岳之學者不能爲。

今人臨證需注意：穿山甲已屬禁用之品，可酌以地龍、土鱉蟲代之；生南星、半夏外敷需防皮膚過敏。另據現代研究，乳腺增生與雌激素水平失衡相關，方中夏枯草、柴胡等藥具有調節內分泌作用，此即中西醫理暗合之處。學者當師其法而不泥其方，方爲善學。