滋陰清熱調脾胃控糖

孟某，男，59歲。2019年03月11日初診。患者訴半年前體檢時發現血糖升高，一直未口服西藥降糖，僅飲食、運動控制，自行監測空腹血糖6.9~7.1mmol/L，餐後2小時血糖12.0mmol/L左右。近2月來，口乾、口渴，咽干、雙眼腫脹感、疲乏無力、晨起胃脘部脹滿不適、納差、夜休差、入睡困難、大便調、小便色黃、舌暗紅、苔白厚、脈沉弦等。既往有『脂肪肝』『膽囊息肉』病史。輔助檢查：空腹血糖（靜脈血）：7.2mmol/L，餐後2小時血糖12.0mmol/L，糖化血紅蛋白（色譜法）：6.5%。西安市中醫醫院裴瑞霞主任運用中醫藥治療高血糖病有經驗。

診斷：消渴病（2型糖尿病）。

辨證：陰虛燥熱、肝胃不和型。治則：滋陰清熱、疏肝和胃。方藥：小柴胡湯加減：北沙參15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，麥冬15g，玄參20g，牡丹皮15g，白芍15g，厚朴10g，鹽知母15g，鬱金15g，黃連10g。中藥6服，每日1服，水煎400ml，分早晚餐後30分鐘溫服。

2019年03月18日二診：服藥後測空腹血糖6.1mmol/L,餐後血糖未監測。口乾、口渴較前稍減輕，咽干、雙眼腫脹感、疲乏無力、晨起胃脘部脹滿不適、納差、夜休差、入睡困難、小便色黃、舌暗紅、苔白厚、脈弦細等。在上方基礎上去掉麥冬、玄參，加薄荷6g（後下），桑葉10g，繼服6服。

2019年03月25日三診：服藥後空腹血糖下降至5.5~6.4mmol/L，餐後2小時血糖下降至6.0~10.0mmol/L。口乾、口渴較前減輕，咽干好轉，雙眼腫脹感較前緩解，疲乏無力減輕，胃脘部脹滿改善，食慾轉佳，夜休好轉，二便調。舌暗紅，苔白厚，脈弦細。在上方基礎上去掉薄荷、知母，加黃芩10g，砂仁6g（後下），6服繼服。

2019年04月04日四診：空腹血糖5.6~6.3mmol/L，餐後血糖6.1~9.1mmol/L。患者述口乾、口渴較前緩解，咽干好轉，雙眼腫脹感較前改善，疲乏無力減輕，食慾轉佳，夜休可，二便調。舌暗紅，苔白厚，脈細。上方繼服。

患者中老年男性，陰氣漸衰，加之消渴病亦煎熬陰液，陰液虧虛，則口乾、口渴、咽干；脾胃為氣血生化之源，脾氣虧虛，無法為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，故疲乏無力、精神欠佳；胃主受納、腐熟水谷，胃氣不和，則受納受阻，故納差食慾減；脾胃為氣機升降之樞紐，脾升胃降功能障礙，則胃脘脹滿不適；目為肝之官竅，目之清明與肝密切相關，若肝血不足則目視不明，若肝火亢盛則雙眼乾澀、腫脹不適，正如【靈樞·天年】中所言『人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好走……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。』陰虛則虛火上炎，擾亂神明，而心主神明，故睡眠差。熱趨下焦，則見小便色黃。脈症合參，屬陰虛燥熱、肝胃不和，治以滋陰清熱、疏肝和胃。

用藥之要，貴在配伍。根據四診所見，仍選用小柴胡湯加減。方中醋柴胡疏肝抑木以健脾，推陳致新，清除邪熱。該患者口乾、口渴、咽干，陰虛津液虧虛症狀表現較明顯，故於方中加入北沙參、玄參、麥冬、知母，以增強滋陰清熱之功；大隊滋陰藥恐滋膩礙胃，故予姜半夏、厚朴來行氣和胃，且厚朴能下氣而除脹滿；黃連清心胃之火，安神和胃；丹皮、白芍清瀉肝火，柔肝緩急；鬱金醋制以行氣解郁且能清心涼血；甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏滋陰清熱，疏肝和胃之功。二診時患者仍雙眼腫脹感，故於方中加入薄荷、桑葉，引藥入肝經，以清肝明目、利水消腫。（何丹 陝西省西安市中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

脹滿不適；肝主疏泄，肝氣鬱結則橫逆犯胃，加重胃脘脹滿，且肝開竅於目，肝經鬱熱上擾清竅，故見雙眼腫脹感。舌暗紅、苔白厚、脈沉弦，皆為陰虛燥熱兼肝胃不和之象。

裴師以"滋陰清熱、疏肝和胃"為治則，選用小柴胡湯加減頗具深意。小柴胡湯本為和解少陽之劑，在此化裁為：以北沙參易人參，取其養陰生津之效；柴胡疏肝解郁，配伍白芍柔肝斂陰，共調肝用；半夏、厚朴和胃降逆；麥冬、玄參、知母滋陰清熱；牡丹皮清血分伏熱；黃連既清胃熱，又降血糖；鬱金解郁安神。全方兼顧陰虛之本與燥熱、氣鬱之標，尤重調理肝胃氣機。

二診見陰津稍復，故減麥冬、玄參防滋膩礙胃，加薄荷、桑葉輕清宣透肝經鬱熱。三診血糖趨穩，故去知母防過寒傷陽，加黃芩清餘熱，砂仁醒脾和胃。四診證候平穩，守方繼進。本案體現了"治消渴當調脾胃"的學術思想，通過疏肝和胃使中焦氣機暢達，水谷精微得以正常輸布，配合滋陰清熱改善陰虛燥熱體質，最終實現血糖穩定與症狀緩解的雙重療效。

按：現代醫學之2型糖尿病與中醫"消渴病"雖有交集但不可等同。裴師此案提示，對空腹血糖輕度升高（＜7.8mmol/L）且胰島功能尚存者，可先予中醫辨證論治。臨床需注意：①舌苔厚膩者慎用滋膩之品，宜先化濕醒脾；②疏肝藥用量宜輕，防辛燥傷陰；③血糖監測不可偏廢，若空腹血糖持續＞8.0mmol/L需考慮中西醫結合治療。此案例為中醫藥干預糖尿病前期及早期糖尿病提供了有益參考。

【從肝胃論治消渴病案析要】

本案患者年近六旬，陰氣自半，復因消渴日久耗傷津液，證屬陰虛燥熱為本，肝胃不和為標。裴師以"滋陰清熱、疏肝和胃"為綱，取小柴胡湯化裁，實得仲景"見肝之病，知肝傳脾"之三昧。今試析其辨證用藥精要如次：

一、病機鈎玄
患者舌暗紅、苔白厚、脈沉弦，顯系肝鬱乘脾之象。【素問·奇病論】言"肥者令人內熱，甘者令人中滿"，其脂肪肝、膽囊息肉病史提示肝膽疏泄失常，土壅木郁；而口乾目脹、胃脘痞滿，正是肝胃氣機升降乖戾之徵。陰虛燥熱與氣機郁滯互為因果，故裴師未執滋陰一法，更重調暢樞機。

二、方藥析微
初診方以小柴胡湯去參棗之壅，易北沙參、麥冬養肺胃之陰，合玄參、知母清陽明伏火，尤妙在柴胡配鬱金疏肝而不劫陰，厚朴佐半夏降胃氣之逆。二診減滋膩之麥冬、玄參，加薄荷、桑葉輕清宣透，既解肝經鬱熱，又防燥藥助火。三診入黃芩清相火，砂仁醒脾運，暗合"治中焦如衡"之旨。

三、控糖機理
現代醫學之血糖升高，在中醫視域實為"水谷精微不歸正化"。方中黃連、知母經藥理證實具α-葡萄糖苷酶抑制劑樣作用；柴胡-白芍藥對可調節肝糖原合成；而厚朴、半夏促進胃腸動力，改善胰島素抵抗。然裴師不囿於"降糖中藥"堆砌，而是通過恢復肝疏泄、脾運化、胃受納的功能，使水津四布，五經並行，此即【內經】"疏其血氣，令其調達"之奧義。

四、臨證啟悟
1. 治消渴當重氣化：本案提示2型糖尿病常見"虛實夾雜"病機，滋陰需佐調氣，清熱當兼和血。
2. 調脾胃必疏肝膽：患者餐後血糖波動與膽囊疾病相關，印證了"膽胰同治"的現代醫學觀點與中醫"肝膽脾胃同治"理論的高度契合。
3. 動態辨證之要：四次診方藥隨證轉，體現"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的經方思維。

結語：此案示範了中醫整體調節的優勢，通過燮理肝胃氣機，使陰液得復、燥熱得清，不獨降糖指標改善，諸症亦得緩解。然消渴為終身之疾，後續當參【外台】黃芪湯意，逐步轉入健脾益氣、滋腎固本之途，方堪久長。

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