滋阴清热调脾胃控糖

孟某，男，59岁。2019年03月11日初诊。患者诉半年前体检时发现血糖升高，一直未口服西药降糖，仅饮食、运动控制，自行监测空腹血糖6.9~7.1mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L左右。近2月来，口干、口渴，咽干、双眼肿胀感、疲乏无力、晨起胃脘部胀满不适、纳差、夜休差、入睡困难、大便调、小便色黄、舌暗红、苔白厚、脉沉弦等。既往有“脂肪肝”“胆囊息肉”病史。辅助检查：空腹血糖（静脉血）：7.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白（色谱法）：6.5%。西安市中医医院裴瑞霞主任运用中医药治疗高血糖病有经验。

诊断：消渴病（2型糖尿病）。

辨证：阴虚燥热、肝胃不和型。治则：滋阴清热、疏肝和胃。方药：小柴胡汤加减：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，麦冬15g，玄参20g，牡丹皮15g，白芍15g，厚朴10g，盐知母15g，郁金15g，黄连10g。中药6服，每日1服，水煎400ml，分早晚餐后30分钟温服。

2019年03月18日二诊：服药后测空腹血糖6.1mmol/L,餐后血糖未监测。口干、口渴较前稍减轻，咽干、双眼肿胀感、疲乏无力、晨起胃脘部胀满不适、纳差、夜休差、入睡困难、小便色黄、舌暗红、苔白厚、脉弦细等。在上方基础上去掉麦冬、玄参，加薄荷6g（后下），桑叶10g，继服6服。

2019年03月25日三诊：服药后空腹血糖下降至5.5~6.4mmol/L，餐后2小时血糖下降至6.0~10.0mmol/L。口干、口渴较前减轻，咽干好转，双眼肿胀感较前缓解，疲乏无力减轻，胃脘部胀满改善，食欲转佳，夜休好转，二便调。舌暗红，苔白厚，脉弦细。在上方基础上去掉薄荷、知母，加黄芩10g，砂仁6g（后下），6服继服。

2019年04月04日四诊：空腹血糖5.6~6.3mmol/L，餐后血糖6.1~9.1mmol/L。患者述口干、口渴较前缓解，咽干好转，双眼肿胀感较前改善，疲乏无力减轻，食欲转佳，夜休可，二便调。舌暗红，苔白厚，脉细。上方继服。

患者中老年男性，阴气渐衰，加之消渴病亦煎熬阴液，阴液亏虚，则口干、口渴、咽干；脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，无法为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，故疲乏无力、精神欠佳；胃主受纳、腐熟水谷，胃气不和，则受纳受阻，故纳差食欲减；脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降功能障碍，则胃脘胀满不适；目为肝之官窍，目之清明与肝密切相关，若肝血不足则目视不明，若肝火亢盛则双眼干涩、肿胀不适，正如《灵枢·天年》中所言“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”阴虚则虚火上炎，扰乱神明，而心主神明，故睡眠差。热趋下焦，则见小便色黄。脉症合参，属阴虚燥热、肝胃不和，治以滋阴清热、疏肝和胃。

用药之要，贵在配伍。根据四诊所见，仍选用小柴胡汤加减。方中醋柴胡疏肝抑木以健脾，推陈致新，清除邪热。该患者口干、口渴、咽干，阴虚津液亏虚症状表现较明显，故于方中加入北沙参、玄参、麦冬、知母，以增强滋阴清热之功；大队滋阴药恐滋腻碍胃，故予姜半夏、厚朴来行气和胃，且厚朴能下气而除胀满；黄连清心胃之火，安神和胃；丹皮、白芍清泻肝火，柔肝缓急；郁金醋制以行气解郁且能清心凉血；甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏滋阴清热，疏肝和胃之功。二诊时患者仍双眼肿胀感，故于方中加入薄荷、桑叶，引药入肝经，以清肝明目、利水消肿。（何丹 陕西省西安市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

胀满不适；肝主疏泄，肝气郁结则横逆犯胃，加重胃脘胀满，且肝开窍于目，肝经郁热上扰清窍，故见双眼肿胀感。舌暗红、苔白厚、脉沉弦，皆为阴虚燥热兼肝胃不和之象。

裴师以"滋阴清热、疏肝和胃"为治则，选用小柴胡汤加减颇具深意。小柴胡汤本为和解少阳之剂，在此化裁为：以北沙参易人参，取其养阴生津之效；柴胡疏肝解郁，配伍白芍柔肝敛阴，共调肝用；半夏、厚朴和胃降逆；麦冬、玄参、知母滋阴清热；牡丹皮清血分伏热；黄连既清胃热，又降血糖；郁金解郁安神。全方兼顾阴虚之本与燥热、气郁之标，尤重调理肝胃气机。

二诊见阴津稍复，故减麦冬、玄参防滋腻碍胃，加薄荷、桑叶轻清宣透肝经郁热。三诊血糖趋稳，故去知母防过寒伤阳，加黄芩清余热，砂仁醒脾和胃。四诊证候平稳，守方继进。本案体现了"治消渴当调脾胃"的学术思想，通过疏肝和胃使中焦气机畅达，水谷精微得以正常输布，配合滋阴清热改善阴虚燥热体质，最终实现血糖稳定与症状缓解的双重疗效。

按：现代医学之2型糖尿病与中医"消渴病"虽有交集但不可等同。裴师此案提示，对空腹血糖轻度升高（＜7.8mmol/L）且胰岛功能尚存者，可先予中医辨证论治。临床需注意：①舌苔厚腻者慎用滋腻之品，宜先化湿醒脾；②疏肝药用量宜轻，防辛燥伤阴；③血糖监测不可偏废，若空腹血糖持续＞8.0mmol/L需考虑中西医结合治疗。此案例为中医药干预糖尿病前期及早期糖尿病提供了有益参考。

《从肝胃论治消渴病案析要》

本案患者年近六旬，阴气自半，复因消渴日久耗伤津液，证属阴虚燥热为本，肝胃不和为标。裴师以"滋阴清热、疏肝和胃"为纲，取小柴胡汤化裁，实得仲景"见肝之病，知肝传脾"之三昧。今试析其辨证用药精要如次：

一、病机钩玄
患者舌暗红、苔白厚、脉沉弦，显系肝郁乘脾之象。《素问·奇病论》言"肥者令人内热，甘者令人中满"，其脂肪肝、胆囊息肉病史提示肝胆疏泄失常，土壅木郁；而口干目胀、胃脘痞满，正是肝胃气机升降乖戾之征。阴虚燥热与气机郁滞互为因果，故裴师未执滋阴一法，更重调畅枢机。

二、方药析微
初诊方以小柴胡汤去参枣之壅，易北沙参、麦冬养肺胃之阴，合玄参、知母清阳明伏火，尤妙在柴胡配郁金疏肝而不劫阴，厚朴佐半夏降胃气之逆。二诊减滋腻之麦冬、玄参，加薄荷、桑叶轻清宣透，既解肝经郁热，又防燥药助火。三诊入黄芩清相火，砂仁醒脾运，暗合"治中焦如衡"之旨。

三、控糖机理
现代医学之血糖升高，在中医视域实为"水谷精微不归正化"。方中黄连、知母经药理证实具α-葡萄糖苷酶抑制剂样作用；柴胡-白芍药对可调节肝糖原合成；而厚朴、半夏促进胃肠动力，改善胰岛素抵抗。然裴师不囿于"降糖中药"堆砌，而是通过恢复肝疏泄、脾运化、胃受纳的功能，使水津四布，五经并行，此即《内经》"疏其血气，令其调达"之奥义。

四、临证启悟
1. 治消渴当重气化：本案提示2型糖尿病常见"虚实夹杂"病机，滋阴需佐调气，清热当兼和血。
2. 调脾胃必疏肝胆：患者餐后血糖波动与胆囊疾病相关，印证了"胆胰同治"的现代医学观点与中医"肝胆脾胃同治"理论的高度契合。
3. 动态辨证之要：四次诊方药随证转，体现"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的经方思维。

结语：此案示范了中医整体调节的优势，通过燮理肝胃气机，使阴液得复、燥热得清，不独降糖指标改善，诸症亦得缓解。然消渴为终身之疾，后续当参《外台》黄芪汤意，逐步转入健脾益气、滋肾固本之途，方堪久长。

（全文798字）