從肝熱論治陰癢案

患者，女，38歲。以『外陰瘙癢反覆發作10年，加重1周』就診。10年前的一個夏天，患者始有外陰瘙癢、帶下量多等，隨即到當地衛生院診療，醫生以『婦科炎症』為診斷，給予靜脈輸液（具體用藥不詳）治療後，症狀得到有效控制。之後，患者體重開始上升，達到肥胖型體質標準。次年夏天，其外陰瘙癢再次發作，再次前往衛生院採取輸液等治療，症狀減輕。就這樣，幾乎年年復發，次次輸液治療，時作時止，縣級醫院做相關檢查，排除滴蟲性陰道炎、性病等，慕名前來就診中醫。

診見：體胖、性情暴躁、外陰瘙癢、搔抓後分泌物增多，時有黃帶、小腹不適、大便乾結時作、小便偶黃、舌紅苔黃厚、脈弦數等。

診斷：陰癢（肝經濕熱）。

處方：龍膽草12g，薏苡仁60g，柴胡12g，黃芩9g，牡丹皮10g，生地黃12g，梔子10g，苦參6g，澤瀉6g，山楂10g，甘草5g。水煎服，每日1劑，飯後溫服。5劑。

二診：外陰瘙癢症狀明顯好轉，外陰少有搔抓分泌物，余證如前，舌苔稍薄。繼用上方加減治療。

隨訪2年，僅在夏天偶爾有輕微外陰瘙癢感，余證未再出現，臨床痊癒。

本例患者因平素體胖，外陰瘙癢；加之性格暴躁易怒，肝氣鬱結；前醫採用靜脈滴注或口服抗生素類藥物治療，致使菌群失調，濕濁內生，病時作時止。方用龍膽瀉肝湯加減治療，方中龍膽草、黃芩、梔子、生地黃等清肝熱；薏苡仁、澤瀉等除濕熱；柴胡舒肝氣；苦參止癢；山楂散郁（瘀）熱；甘草調藥性，中病機而收穫良效。（梅松政 四川省古藺縣觀文鎮梅松政中醫診所）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

從肝熱論治陰癢案析義

本案以"肝經濕熱"立論，誠得【內經】"肝脈絡陰器"之旨，亦合【金匱要略】"婦人陰寒，溫陰中坐藥"之辨治思路。細究其理，頗具深意，試析如下：

一、病機闡微
患者體胖痰濕之質，復加性情暴躁，顯系肝木亢逆之象。【丹溪心法】謂"濕熱相火為患最多"，本案病程十年，每逢夏季加劇，正應"夏氣與心氣相通"，心肝火旺挾濕下注陰竅。前醫屢用寒涼西藥，雖暫遏其標，反致陽氣鬱遏，濕濁內困，形成"郁-熱-濕"惡性循環。舌紅苔黃厚、脈弦數，恰是肝經濕熱的確鑿舌脈。

二、方藥精析
處方以龍膽瀉肝湯為底方，然有三處妙化：
1. 重用薏苡仁60g為君，既合【本草綱目】"健脾益胃，補肺清熱"之效，更取其"滲濕下行而不傷正"的特性，針對肥胖痰濕體質尤為妥帖。
2. 佐入山楂10g，暗合朱丹溪"痰瘀同治"思想，既消膏脂之積，又散久病之瘀，與牡丹皮相配，深得"氣血兩清"之妙。
3. 苦參僅用6g，遵【本草經疏】"苦參雖能泄血中熱，然久服反致腰重"之誡，體現"中病即止"的用藥智慧。

三、治療啟示
1. 時序辨證：夏季發作加重的皮膚病，當注重"少陽相火"與"太陰濕土"的交互關係，本案療效穩定後仍於夏季偶有小發，提示可考慮"冬病夏治"的鞏固策略。
2. 體質調攝：患者體重持續增加與病情反覆顯有關聯，【景岳全書】強調"肥人多濕痰"，建議配合"運脾化濕"的長期調養，如陳無擇茯苓圓之類。
3. 情志干預：肝鬱化熱是本證關鍵，【婦科玉尺】主張"治婦人病，先須調其鬱結"，可輔以逍遙散類方定期調理。

此案啟示：婦科頑疾當重視"肝-脾-沖任"軸系調控，外治與內服並舉，藥物治療與體質調理同步，方能根治沉疴。梅師處方看似平淡，實則深諳"疏肝不如瀉肝，瀉肝不如平肝"的次第之法，堪為臨床典範。

【從肝熱論治陰癢案】辨治析微

此案以肝經濕熱論治陰癢，理法方藥契合病機，誠屬中醫辨證論治之典範。今從病機、治法、方藥三端詳析如下：

一、病機探賾
患者體胖痰濕內蘊，性情暴躁則肝氣橫逆，久病反覆發作，顯系肝經濕熱下注之證。【靈樞·經脈】言肝足厥陰之脈"循股陰，入毛中，過陰器"，濕熱蘊結肝經，循經下擾陰部，故見陰癢、黃帶；舌紅苔黃厚、脈弦數，皆為肝經濕熱之明證。前醫屢用抗生素，雖暫遏其標，反傷中陽致濕濁內停，形成"郁-熱-濕"惡性循環，此乃西醫治標不治本之弊。

二、治法鈎玄
本案以"清肝瀉火、利濕止癢"為綱，深得【內經】"木郁達之""熱者寒之"之旨。龍膽瀉肝湯為肝經濕熱證正治，然醫者妙在加減：
1. 重用薏苡仁60g，取其【本草綱目】"健脾益胃、清熱利濕"之功，既除下焦濕熱，又杜生痰之源；
2. 佐山楂10g，既消膏脂之體，又散瘀熱之結，暗合"痰瘀同治"之理；
3. 苦參僅用6g，避其苦寒敗胃之弊而專攻止癢，體現"治外必本諸內"思想。

三、方義發微
龍膽草直折肝火為君，配伍柴胡疏肝透熱，乃"火郁發之"妙用；黃芩、梔子清三焦熱邪，合澤瀉、薏苡仁使濕熱從水道而出；生地黃、牡丹皮涼血養陰，防苦燥傷陰；甘草調和諸藥。全方清疏結合，降中寓升，通補兼施，實得劉完素"開通鬱結、宣通氣液"之真傳。

四、臨證啟悟
1. 體質辨證：肥胖痰濕體質者，治濕需兼顧運脾消脂，本案山楂之用堪稱點睛；
2. 病程用藥：久病必瘀，牡丹皮、山楂活血而不傷正，體現"久病入絡"思想；
3. 防復要點：夏日易發者，當囑患者長服薏苡仁粥健脾化濕，此即【金匱要略】"四季脾旺不受邪"之理。

結語：此案啟示中醫臨證當恪守"審證求因，治病求本"原則，對慢性反覆發作性疾病，尤需把握體質、情志、季節等多維因素，方能打破"發作-緩解"之循環。然需注意，龍膽草等苦寒之品中病即止，久服恐傷脾胃生生之氣，後續調理可參傅青主"清肝止淋湯"意，酌加山藥、白芍等柔肝健脾之品。

（本文僅作學術交流，具體用藥請遵醫囑）

從肝熱論治陰癢案之學術評議

本案以肝經濕熱論治頑固性陰癢，體現了中醫"審證求因、臟腑相關"的辨證思維，頗具臨床參考價值。茲從理法方藥角度析評如下：

一、病機辨析之精要
患者體胖痰濕之質，復因情志不暢，肝氣鬱久化熱，符合【靈樞·經脈】"肝足厥陰之脈，循股陰，入毛中，過陰器"之經絡循行理論。肝熱下注與前醫誤治（抗生素濫用致菌群失調）相合，形成濕熱膠結之態。其舌紅苔黃厚、脈弦數乃肝經濕熱典型舌脈，黃帶、便結溲黃等症更佐證熱重於濕之病機特點。此案提示臨床需重視體質-情志-治療史三維辨證。

二、方藥配伍之妙諦
處方以龍膽瀉肝湯為底方，然有三處化裁尤見匠心：
1. 重用薏苡仁60g：取【本草正】"薏苡仁味甘淡，氣微涼，性微降而滲，故能去濕利水"之義，既助澤瀉利濕，又制龍膽草苦寒傷胃；
2. 佐入山楂10g：非獨消食，實取朱丹溪"山楂大能克化飲食...行結氣"之功，針對患者肥胖體質與肝鬱氣滯雙重病機；
3. 苦參僅用6g：遵【藥品化義】"苦參...味苦氣沉，純陰之品"之誡，小量暫用防苦寒傷陰，契合"癢為熱之輕症"的病勢判斷。

三、治療轉歸之啟示
二診舌苔轉薄而余證未除，正應【溫熱論】"舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也"之訓，提示濕熱膠着難解，故守方續進。兩年隨訪證情穩定，驗證了葉天士"肝病治胃"理論的臨床價值——方中薏苡仁、山楂實含調理脾胃以絕濕熱生化之源的治療深意。

四、臨證思考延伸
1. 若逢梅雨季節復發，可參【傅青主女科】加蒼白朮運脾；
2. 現代研究證實龍膽草含龍膽苦苷能抑制組胺釋放，與苦參鹼協同止癢，為傳統方藥提供科學闡釋；
3. 建議配合耳尖刺血泄熱，乃"病在肝者取耳中青脈"（【靈樞·厥病】）的活用。

此案成功關鍵在於把握"肝熱為本、濕熱為標"的病機層次，其辨治思路對現代婦科外陰白斑、頑固性陰道炎等病具有借鑑意義。然需注意，龍膽草等苦寒之品中病即止，後期當轉柔肝健脾法善後，方合"治肝當先實脾"之古訓。

（評議人：某某 國學與中醫學雙修學者）

（註：本文學術觀點僅供參考，具體診療請遵醫囑）

從肝熱論治陰癢案之學術評議

本案以肝經濕熱論治陰癢，體現了中醫"臟腑-經絡-體竅"整體觀與辨證論治的精髓。患者病程十年，反覆發作，西醫以炎症論治僅能暫緩症狀，而中醫從肝經濕熱入手，終獲顯效，其理法方藥值得深入探討。

一、病機辨析
患者體胖痰濕之質，性情暴躁，脈弦數，舌紅苔黃厚，顯屬肝鬱化熱之象。【靈樞·經脈】言："肝足厥陰之脈...過陰器"，肝經濕熱下注，浸淫陰竅，故見外陰瘙癢、黃帶淋漓；濕熱蘊結腸道則便結，下注膀胱則溲黃。前醫屢用抗生素，更傷正氣，致濕濁內蘊，形成"郁-熱-濕"惡性循環。此與【醫宗金鑒】"婦人陰癢，多因濕熱生蟲"之論相符，然本案蟲證不顯，當以肝經濕熱為本。

二、方藥析義
處方以龍膽瀉肝湯為底方，然匠心獨具：
1. 清肝瀉火：龍膽草為君，配黃芩、梔子、牡丹皮，直折肝火，契合【藥品化義】"龍膽草專瀉肝膽之火"之論。生地黃滋陰防苦燥傷陰，深得"瀉中寓補"之旨。
2. 利濕化濁：重用薏苡仁60g為臣，取其"上清肺熱，下滲脾濕"（【本草新編】）之功，佐澤瀉利水道，共祛濕熱。
3. 調暢氣機：柴胡疏肝解郁，合山楂散瘀熱，暗合"氣行則濕化"之理。苦參為治癢要藥，【本草備要】謂其"燥濕勝熱"，然用量僅6g，避其苦寒敗胃之弊。

三、治療啟示
1. 體質辨證：患者肥胖痰濕體質為發病基礎，治療未單純止癢，而是通過調理肝脾功能改善內環境，體現"治病求本"思想。
2. 因時制宜：症狀每於夏季加重，蓋因暑濕引動伏邪，故方中重用薏苡仁兼顧時令特點。
3. 防微杜漸：二診雖癢減而續用原方，乃遵"濕熱膠結，如油入面"之訓，務求除盡余邪。

四、臨證思考
現代醫學之"菌群失調"與中醫"濕熱內蘊"雖有相通，然本案提示：對於反覆發作的婦科炎症，當突破"抗菌"思維，從調整臟腑功能入手。龍膽瀉肝湯治陰癢雖為常法，但本案妙在：
薏苡仁替代原方木通、車前子，增強健脾滲濕之力；
加山楂既可消膏脂之體，又能散瘀熱，體現"治人"理念；
全方苦寒而不傷正，瀉火而不忘疏郁，堪為活用經方之範例。

然需注意的是，肝經濕熱證需與陰虛夾濕、脾虛濕盛等證鑑別。若見舌紅少苔、脈細數者，當慎用苦燥，可參知柏地黃丸法。本案療效確切，然若能在愈後予以健脾疏肝之劑調理體質，或可進一步鞏固療效。

（按：本文所涉方藥乃針對特定證候，非通用方案。臨證須遵四診合參原則，不可盲目套用。）