慢性咽喉痹醫案

劉某，男，45歲。訴咽喉不舒有5年余，經常復發打抗生素類效果甚微。2018年12月l0日來門診用中藥治療。刻診：咽喉微紅干痛而晚上更甚，吞咽不利，聲音嘶啞，腰膝酸軟，自覺手足有熱感，睡眠差，舌紅少津，脈細數。此乃腎水虧虛，浮陽上越於咽喉峽地。一診7劑，疏方如下：熟地45g，元參30g，肉桂5g，桔梗10g，生甘草10g，麥冬10g，天冬10g。二診：各症狀均緩解很多，效不更方，二診方原方續用，以觀後效。

腎主五液，其脈上行而循喉通咽。腎中唾液上奉以滋潤咽喉，使之津津常潤而發聲有功。若腎陰虧虛則浮陽上浮，肺胃失潤則咽喉失養，可致咽干喉燥等諸症。熟地，味甘，入肝腎二經，此物乃大補真陰之神品，有謂『真陰之氣非此不生而虛火之焰非此不降』之說。本案大量用熟地者，滋補腎陰以壯腎水為主藥；加元參肅清咽喉氤氳之氣，亦使龍雷之火不至於浮游咽喉峽塞之地；而佐以甘草桔梗清利咽喉；用二冬者，滋補肺胃而濡潤咽喉；配少量上安桂以導龍入海，使龍雷下藏於地，配安桂，使其上交於心宮，亦使腎氣交於心則晝安，蓋心內有液，君相二火則相安其位，上安下泰，人之陰陽得以燮理，而咽喉要峽之地得以外清而內和也。(羅華昌 江西省宜春豐城市華昌中醫診所)

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【慢性咽喉痹證治驗析微】

劉某案乃典型腎陰虧虛、虛陽上浮之喉痹，醫者以滋陰降火、引火歸元為治，深得"治病求本"之旨。本案辨證之精要，在於洞察"腰膝酸軟、手足心熱、舌紅少津"等腎陰虧虛本象，與"咽干夜甚"之標證間的標本關係。【景岳全書】所謂"喉痹屬虛者，十居八九"，正與此案病機相契。

立方之妙，首在熟地用量獨重。張介賓謂其"專入腎經血分"，本案用至45克，正合【本草正】"填精髓，壯水之主"之論。配伍元參30克，取【藥品化義】"清無根浮游之火"之功，二藥相須，共奏壯水制火之效。尤妙在反佐肉桂5克，此非徒為引火歸原，實寓"陽中求陰"之機，【醫貫】有云："火歸水中，水生火降"，正此之謂。桔梗、甘草乃成方甘桔湯，專治咽喉不利，此處用量各10克，既合【傷寒論】原方比例，又暗合"治上焦如羽"之旨。二冬並用，則取【本草備要】"潤燥生津"之功，補肺胃之陰以助腎水。

此案治法暗合三才之道：熟地、元參補腎水為地，二冬潤肺胃為人，肉桂引火歸元為天。其組方嚴謹遵循"壯水之主，以制陽光"（【素問·至真要大論】）原則，更參以"甚者從之"（【素問·至真要大論】）的反佐法度。二診效不更方，正體現【傷寒論】"若一服汗出病差，停後服"的辨證思維。

今人治喉痹，多執清熱解毒一法，殊不知【醫學心悟】早有明訓："虛火喉痹，若誤用涼藥，則胃氣益虛，愈難收斂。"本案啟示後學：喉科疾患當分虛實，凡見舌紅少津、脈細數而夜甚者，須慮及腎陰虧虛之機。然肉桂用量宜慎，若舌絳無苔者當去之，可易牛膝引火下行，此又臨證變通之要也。

【慢性咽喉痹證治發微——兼論腎陰虧虛型咽痛辨治要旨】

劉某案乃典型腎陰虧虛、虛陽上擾之喉痹，其證治深契中醫"乙癸同源"之旨。細析此案，可見三層精義：其一在病機，患者病程五載，腰膝酸軟、舌紅少津、脈細數，顯系腎陰虧耗，龍雷不潛，上灼咽喉所致。腎脈循喉嚨挾舌本，真陰不足則津不上承，虛火反升，此與【景岳全書】"陰虛喉痹，皆由腎虧"之論若合符節。

其二在用藥，方中熟地用量獨重，正合張景岳"陰中求陽"之法。熟地配玄參，乃取"壯水之主以制陽光"之意，二者相須為用，既填真陰，又清浮火。尤妙在反佐肉桂五分，非但無助火之虞，反有引火歸元之效，此即【醫貫】"導龍入海"之法的具體運用。桔梗、甘草為舟楫之劑，載藥上浮而專達病所；二冬潤肺胃以助津液輸布，全方標本兼顧，頗得配伍三昧。

其三在治法轉歸，二診效不更方，正體現"治慢性病當有方有守"之訓。腎陰虧虛之證，非旦夕可復，必待精血漸充，方見根本之效。此案啟示：凡見咽痛日久，伴腰酸、五心煩熱者，不可概投苦寒，當察其下焦虛實。近世濫用抗生素治咽痛，往往徒傷陽氣，反致病情纏綿，觀此案可知中醫辨證之精妙。

要之，喉痹一證，外感易治而內傷難療。腎陰虧虛型咽痛，當以滋陰降火為第一要義，然須注意：熟地膩膈，中滿者宜佐砂仁；肉桂辛熱，舌絳者當減其量。醫者臨證，貴在知常達變，方不致膠柱鼓瑟耳。

【慢性咽喉痹證治驗析微——兼論腎陰虧虛型喉痹的辨治要旨】

劉某案乃典型腎陰虧虛型喉痹，其證機要妙，全在"腎水虧虛，浮陽上越"八字。細察此案，患者病延五載，迭進抗生素未效，此正合【景岳全書】"喉痹日久，多屬陰虛"之論。夜甚咽干、舌紅少津、脈細數三者，恰是腎陰不足之鐵證；而腰膝酸軟、手足心熱，更昭示病位在腎。此非外感實火，乃龍雷不潛之虛焰，若執苦寒直折，必致真陰愈耗，實乃醫門大忌。

處方深得"壯水之主，以制陽光"三昧。熟地用量獨重至45克，正合張介賓"陰中求陽"之法度。考【本草正】謂其"稟靜順之德"，本案取其填精益髓之功，猶若淵渟澤匯，使浮游之火得歸窟宅。更妙在佐以肉桂5克，此非尋常溫補之需，實寓"引火歸原"之玄機。錢乙【小兒藥證直訣】早有"肉桂導火下行"之說，此處用量精當，既無助火之虞，反成導龍入海之妙。

組方尤見章法：元參30克為臣，既協熟地滋陰，復具清浮游虛火之能，【本草綱目】稱其"壯水制火"，正為此證而設；麥冬、天冬並走肺胃，既應"金水相生"之理，又合"咽喉為肺胃門戶"之旨；桔梗、甘草這對藥對，非獨治標利咽，更寓舟楫之效，載藥上行。全方標本兼顧，升降相因，深得臟腑相關之妙諦。

此案啟示有三：其一，慢性喉痹須辨明陰陽，不可見喉即清；其二，補腎固本當為首務，所謂"治病必求於本"；其三，用藥須知陰陽互根之理，滋陰佐以溫陽，方得燮理之妙。羅氏此方，實承張景岳、趙獻可諸家心法，堪為腎虛喉痹之範例。然須申明，臨床若見苔膩脈滑者，又當慎用滋膩，醫者尤當知常達變。

（本文所述方藥須經執業中醫師辨證使用）